31 Mei 2019

Budaya yang Adil (Just Culture)

Istilah budaya keselamatan (safety culture) menjadi populer setelah disebut di dalam laporan investigasi kecelakaan pembangkit tenaga nuklir Chernobyl di Ukraina (IAEA, 1986) yang dibuat oleh International Nuclear Safety Advisory Group (INSAG). Badan tenaga atom internasional, IAEA (International Atomic Energy Agency) memperkenalkan konsep yang menjelaskan kesalahan organisasi dan pelanggaran operator yang menjadi penyebab bencana tersebut.

Sejak saat itu, ‘buruknya budaya keselamatan’ jadi sering teridentifikasi di berbagai kecelakaan berskala besar di beberapa industri, seperti kebakaran stasiun bawah tanah King’s Cross (Fennell, 1998), tenggelamnya kapal feri Herald of Free Enterprise (Sheen, 1987), kecelakaan kereta penumpang di simpangan Clapham (Hidden, 1989), bencana pesawat ulang-aling Challenger (Rogers, 1986) dan pesawat ulang-aling Columbia (Gehman, 2003), tabrakan pesawat udara Ɯberlingen (Ruitenberg, 2005), dan kecelakaan di pengilangan minyak BP (Baker et al., 2005).

Budaya keselamatan menjadi bahan yang menarik para peneliti di berbagai industri berisiko tinggi semisal minyak dan gas (Flin et al., 1998), (Cox and Cox, 1991), (Mineral Concil of Australia, 1999), transportasi udara (Gordon et al., 2006), (Ek, 2006), (Wiegmann et al. 2003), (Patankar et al., 2005), juga di bidang keselamatan nuklir (Ostrom et al., 1993), (Meshkati, 1997), (Carroll, 1998), dan baru-baru ini di ranah transportasi kereta api dan kesehatan.

Dalam banyak literatur, ada berbagai macam penjabaran karakteristik budaya keselamatan. James Reason (1997), salah satu peneliti utama ilmu keselamatan, profesor di Universitas Manchester menerangkan bahwa budaya keselamatan terdiri dari empat aspek:
  1. Budaya pelaporan (reporting culture), yang mendorong pekerja untuk membuka informasi mengenai semua bahaya yang mereka temui
  2. Budaya adil (just culture), yang membuat pekerja bertanggungjawab atas pelanggaran peraturan yang disengaja, namun mendorong dan memberikan penghargaan bagi mereka yang menyediakan informasi penting terkait keselamatan
  3. Budaya yang fleksibel (flexible culture), dimana pekerja dapat secara efektif beradaptasi atas perubahan dan memberikan respon yang lebih cepat dan halus terhadap kejadian yang tidak diinginkan
  4. Budaya belajar (learning culture), yang mau berubah karena adanya indikasi keselamatan dan bahaya yang ditemukan ketika melakukan penilaian, audit, dan analisa kecelakaan.
Pada artikel kali ini, mari kita ulas lebih jauh mengenai budaya adil dan budaya pelaporan.

Just culture (budaya yang adil) adalah budaya yang memberikan batasan jelas antara kinerja yang dapat diterima (acceptable) dengan kinerja yang tidak dapat diterima (unacceptable). Atau bisa disebut juga budaya saling percaya, belajar, dan akuntabilitas.

Sebelum melangkah lebih jauh, kita perlu memahami terlebih dahulu bahwa kegagalan (dan juga kesuksesan) merupakan kombinasi hasil dari beberapa faktor yang saling terkait –yang kesemuanya harus ada secara memadai.

Dengan tantangan VUCA (Volatility, Uncertainty, Complexity dan Ambiguity) yang dihadapi fungsi operasional sehari-hari, beberapa orang dengan mudah menyalahkan pekerja atau manusia ketika mengalami kegagalan, sedang beberapa orang lainnya menyalahkan sistem kerja atau organisasi.

Just culture hadir untuk memberikan keseimbangan dari kedua hal tersebut.

Euro Control, memberikan tambahan penjelasan mengenai just culture, yaitu ketika seorang tidak dihukum karena aksi, ketiadaan aksi (omission) atau keputusan yang mereka ambil, yang telah sesuai dengan tingkat pengalaman dan pelatihan mereka, namun hal itu tidak menoleransi kelalaian, pelanggaran yang disengaja, dan tindakan perusakan.

Harapannya, dengan adanya just culture, pekerja akan semakin banyak melaporkan kejadian, baik berupa kecelakaan, near miss, kondisi berisiko, ataupun hal lain yang bisa mengakibatkan gangguan operasi.

Namun, untuk dapat meningkatkan pelaporan, perlu lebih dahulu ditingkatkan kemudahan mengakses pelaporan dan mengurangi kecemasan terkait pelaporan.

Cara mengurangi kecemasan pelaporan adalah dengan memberikan kepastian kepada pekerja bahwa laporan mereka ditindaklanjuti, terjamin kerahasiaannya, tidak membahayakan karir mereka sendiri ataupun rekan kerja lainnya.

Dan untuk membuat pelaporan terus berlanjut, perlu ada umpan balik, pelibatan pelapor, dan bukti adanya perubahan.

Tiga kriteria untuk membuat pelaporan sukses adalah voluntary (suka rela), karena para pekerja adalah personil ahli di bidangnya, mereka mengetahui apa yang perlu atau tidak perlu dilaporkan; non-punitive (tidak menghukum), kita belajar lebih banyak dari kesalahan, dengan memberikan hukuman atau sanksi (memecat pekerja, contohnya) hanya akan menghilangkan pelajaran tersebut; protected (dilindungi), terjamin merahasiaannya dan tidak anonim untuk memudahkan klasifikasi pelaporan dan tindak lanjut.

Menurut Sidney Dekker, ada dua pendekatan just culture: retributive dan restorative.

Retributive just culture menekankan pemberian sanksi secara proporsional jika ada kinerja yang tidak dapat diterima.

Tigas pertanyaan yang biasa muncul dengan pendekatan ini adalah: peraturan apa yang dilanggar, seberapa berat pelanggarannya, dan bagaimana konsekuensi bagi si pelanggar.

Untuk membantu pendekatan ini, secara umum ada tigas klasifikasi pengelompokan (shade of retribution) atas tindakan yang tidak dapat diterima (unacceptable performance): negligence (kelalaian), at-risk behavior (perilaku berisiko), dan honest mistake (kesalahan tidak disengaja).

Ringan beratnya konsekuensi bagi si pelanggar akan berbeda, tergantung tingkat pelanggarannya. Semakin ke ujung kiri, semakin berat sanksinya.


Namun, pendekatan ini tidak mudah dan memiliki banyak tantangan, karena ada banyak sekali hal subyektif yang dapat diperdebatkan. Misalnya, negligence bukanlah istilah yang dipergunakan dalam ilmu human performance tapi dipergunakan di ranah hukum/legal, kesamaan batasan mengenai standar normal, definisi arti di bawah kinerja, perilaku yang masuk akal, memadai, dst.

Untuk memudahkan aplikasinya, beberapa organisasi mempergunakan decision tree atau flow chart untuk menentukan jenis dan besar atau kecilnya sanksi, yang merupakan pengembangan culpability decision tree dari James Reason, 1997.



Yang menarik dari grafik tersebut adalah dimulai dengan ‘anda bersalah’ sampai tidak terbukti bahwa tindakan yang ada merupakan kesalahan sistem, dengan mengklarifikasi pertanyaan-pertanyaan yang tersedia.

Apakah hal tersebut akan memicu pelaporan yang baik? Sepertinya tidak.
Apakah hal tersebut akan memberikan keadilan yang diharapkan atau pembelajaran setelah kejadian? Sepertinya sulit.

Dalam praktiknya, pendekatan ini mudah menyalahkan pekerja, tidak memberikan pelajaran berarti; hanya mengeluarkan pelaku yang berada di ‘permukaan’ atau sebagai gejala/symptom saja; dan tidak menunjukkan pemahaman mendalam akan kondisi sistemik penyebab kejadian.

Sebuah survei yang dilakukan pada 2006 dengan 1984 koresponden di Rumah Sakit menunjukkan kesimpulan bahwa dengan pendekatan retributive just culture, orang yang memiliki kekuasaan yang besar, akan melihat hal itu sudah adil “just culture”, tetapi orang yang memiliki kekuasaan lebih kecil, hanya melihat itu sebagai alat untuk menghukum.

Akibatnya, just culture yang digadang-gadang sebagai program perbaikan berkelanjutan, hanya jadi program untuk menyalahkan pekerja, sehingga akhirnya akan menurunkan tingkat pelaporan.

Jika ingin membuat budaya pembelajaran dan adil, retributive just culture mungkin sebaiknya tidak dipergunakan. Namun, jika tetap memaksa mempergunakan pendekatan ini, dibutuhkan tiga syarat: wasit yang independen (independent judge) yang tidak memiliki konflik kepentingan ketika mempergunakan decision tree tersebut; pengetahuan detail yang luas (knowledge of messy details); dan peluang untuk banding atau pembelaan bagi pekerja yang mendapat hukuman (opportunity for appeal).

Selain pendekatan di atas, ada restorative just culture, yaitu ketika semua pihak yang terlibat memiliki kesempatan untuk mendiskusikan bagaimana mereka telah dipengaruhi oleh ketidakadilan dan memutuskan apa yang harus mereka lakukan untuk memperbaiki kerusakan yang telah terjadi.

Tiga pertanyaan yang biasanya dipergunakan restorative just culture adalah: siapa yang telah cedera, apa yang mereka butuhkan, kewajiban siapa yang akan memenuhi kebutuhan tersebut.

Kita buat contoh perbandingan. Seorang pekerja menyatakan bahwa ia membuat error ketika melakukan pekerjaan sehingga mengakibatkan kerugian dan membuat risiko keselamatan. Jika mempergunakan retributive just culture, perilaku penyebab kejadian tersebut akan dimasukkan ke decision tree flow chart dan 3 pertanyaan untuknya yaitu: apa yang dilanggar, seberapa berat pelanggarannya, konsekuensi apa yang akan ia dapatkan –dengan kemungkinan akan dipecat.

Tapi, jika mempergunakan restorative just culture, dengan dirinya suka rela mau maju membicarakan kesalahannya dan direkam dalam video, menjelaskan situasi yang mengarahkan dia ke dalam jebakan error, menjelaskan akibat tindakan yang ia lakukan, menunjukkan perasaan tanggung jawab, penyesalan, dan memberikan pembelajaran pada rekan kerja.

Bagi pekerja, hal ini memberitahu akuntabilitasnya (honest disclosure, giving of an account); membayar hutangnya pada perusahaan dan rekan kerja, dengan berbagi pelajaran; menunjukkan penyesalan dan tanggung jawab; akuntabilitas yang menatap masa depan (forward-looking accountability); dan menjelaskan hal-hal yang perlu dilakukan untuk mencegah terulangnya kejadian serupa.

Bagi perusahaan, hal itu tidak melepas pekerja dari tanggung jawab. Pekerja akan belajar dari hal tersebut. Terbangun kepercayaan berdasarkan kejujuran satu sama lain; teridentifikasi kondisi sistemik yang membuat jebakan error bagi dirinya dan potensi menjebak juga bagi orang lain. Sedang, jika dihukum atau dipecat, maka pelajaran akan hilang, dan menurunkan motivasi pekerja lainnya;

Dengan demikian, retributive just culture berbeda dengan restorative just culture. Retributive just culture melihat akuntabilitas ke belakang atau masa lalu (backward-looking accountability), mencari tahu siapa yang bertanggungjawab, dan apa konsekuensi yang akan diberikan kepada pekerja yang berbuat error. Sedang restorative just culture melihat akuntabilitas ke masa depan (forward-looking accountability), mencari tahu apa yang bertanggungjawab, dan apa yang harus dilakukan sekarang untuk memperbaiki kesalahan yang sudah terjadi.

Apa yang bertanggungjawab pada restorative just culture bisa berupa batasan-batasan operasional yang ada, konflik tujuan (goal conflict), kesalahan desain, atau isu pada organisasi.

Retributive just culture mempertemukan kegagalan atau luka (dampak kecelakaan) dengan luka baru (pemecatan, sakit hati), sedangkan restorative just culture mempertemukan luka dengan obat/penyembuhan.



---000---

Penyusun:
Syamsul Arifin, SKM. MKKK.
Praktisi K3LH
www.syamsularifin.org


Referensi:
EUROCONTROL. Safety Culture in Air Traffic Management, A White Paper. December 2008
Dekker, Sidney. Just Culture, Balancing Safety and Accountability. 2007. Inggris
Dekker, Sidney. Just Culture, Restoring Trust and Accountability in Your Organization. 2016. Inggris
Dekker, Sidney. “Just Culture short course 1 - 4”, Youtube. 1 Des 2015. Web
Dekker, Sidney. “Book Briefing - Just Culture (3rd Edition)”, Youtube. 28 Nov 2018. Web


Artikel ini dimuat juga di Majalah Katiga, edisi Mei 2019

Postingan terkait

Tidak ada komentar:

Posting Komentar