Boeing dan Menyalahkan Pekerja/Manusia

Membaca artikel di New York Times mengenai wawancara CEO baru Boeing berkenaan dengan krisis akibat kecelakaan pesawat 737 max, saya jadi terpikir renungan yang mungkin menarik untuk dibagi. 

Di salah satu bagian artikel, CEO baru itu menyalahkan pilot Indonesia dan Etiopia karena tidak memiliki pengalaman yang memadai sehingga menyebabkan kematian ratusan orang akibat kegagalan perangkat lunak pesawat 737 max. 

Sebagai praktisi K3 Indonesia, pernyataan itu selain menyinggung, juga menunjukkan kesalahan umum yang sering kita temukan ketika ada krisis atau kecelakaan: menyalahkan faktor manusia.

Mudah dan cepat. Kesimpulan yang tidak perlu dicari lewat proses investigasi.

Menyalahkan pekerja/manusia pada kasus Boeing menurut saya sangatlah tidak bermoral/tidak etis, karena menyalahkan para korban yang telah tewas dan tidak menunjukkan sensitifitas pada keluarga yang ditinggal. 

Tindakan yang juga secara fundamental salah karena beberapa alasan.

Pertama, hanya fokus pada pekerja di lini pekerjaan (sharp end) tidak menelusuri kegagalan yang terjadi pada pekerja di proses pekerjaan sebelumnya (blunt end).

Kenapa tidak meneliti pada kesalahan desain, bagaimana proses tersebut dilakukan?

Jika kita mau jujur, mungkin akan ketemu banyak hal. Seperti pada kasus Boeing, isu potensi kegagalan ini sebetulnya sudah diangkat para engineer. 

Bagaimana tekanan kepentingan para manajer atas kegagalan desain tersebut? Proses pemilihan desain akhir yang disetujui?

Jika mau obyektif, pasti ada kontribusi pada saat pengambil keputusan, penentu akhir berhenti/lanjutnya suatu proyek.

Kedua, manusia itu rentan berbuat salah (fallible).

Departemen Energi Amerika (DOE) memasukkan hal itu sebagai poin pertama dalam prinsip kinerja manusia (human performance): People are fallible, and even the best people make mistakes.

Prof James Reason (penemu Swiss Cheese model) juga mengingatkan hal yang serupa: the best people can make the worst mistakes.

Makanya penting bagi praktisi K3 untuk mengerti ilmu ergonomi, disiplin ilmu yang mencoba menyesuaikan tempat kerja ke pekerja (bukan sebaliknya, pekerja ke tempat kerjanya). Memahami kekuatan dan keterbatasan manusia, serta membuat tempat kerja (desain, peralatan, display, dst) yang mengakomodir hal tersebut.

Awal ilmu ergonomi berkembang dari industri penerbangan (militer). Sehingga amat sangat disesalkan sekali pernyataan yang memojokkan pilot bisa keluar dari petinggi di industri penerbangan.

Ketiga, pimpinan perlu jujur mengakui ada kesalahan yang mereka buat, dan berangkat dari situ untuk melakukan perbaikan.

Ketika Boeing malah menuduhkan kesalahan pada pihak-pihak di luar mereka, sedikit yang akan jadi perbaikan. Lihatlah ke dalam diri, dan berlakulah jujur (just culture).

Cara pandang lama yang mengalihkan tanggung jawab ke orang lain (terutama ke pekerja di lini pekerjaan/front line/sharp end), menyalahkan mereka, bahkan membuat/memaksa mereka bertanggung jawab atas sedikit hal yang bisa mereka pengaruhi adalah salah, tidak memberikan banyak perbaikan, dan tidak sesuai perkembangan zaman.

Pekerjaan pada zaman ini semakin rumit, dinamis dan penuh ketidakpastian. 

Ada banyak hal yang sepertinya mudah dilakukan, tapi sebetulnya sangat rumit untuk dipahami. 

Ambil contoh sehari-hari pada penggunaan video call, kita mahir dan mudah melakukannya, tapi sangatlah mungkin kita tidak paham mekanisme kerjanya 100%. Bagaimana perubahan signal suara dan gambar menjadi paket data digital, penggunaan teknologi Voice over Internet Protocol (VoIP), pengaruh jaringan broadband, hubungannya dengan IP address, dst.

Dalam pekerjaan pun demikian.

Banyaknya pihak yang terlibat juga bisa memberikan pengaruh baru yang berbeda/tidak diduga sebelumnya.

Belum lagi ditambah kondisi kerja yang dinamis, dapat berubah sewaktu-waktu, tidak sesuai atau tidak ada di text-book (prosedur, SOP, rencana kerja, manual, dll), atau keterbatasan sumber daya di lapangan. Semua itu semakin menambah kompleksitas pekerjaan.

Maka tidaklah heran kalau kegagalan itu menjadi suatu hal yang normal/wajar. Charles Perrow bahkan membuat Teori Kecelakaan Normal (normal accident theory) di 1984.

Yang kita perlu lakukan bukanlah menyalahkan orang, tapi menerima kegagalan tersebut sebagai pembelajaran untuk perbaikan.

Bukan saatnya lagi ditanya siapa yang salah, dia berbuat apa, apa hukuman yang tepat untuknya.

Tapi tanyakan, siapa yang terluka, apa kebutuhannya, dan bagaimana kita bisa memenuhi kebutuhan tersebut.

Ini cara pandang restorative just culture (budaya adil yang membangun), sedang pola pertanyaan sebelumnya adalah cara pandang retributive just culture (budaya "adil" yang setimpal).

Restorative just culture harus menjadi bagian dari organisasi yang ingin perbaikan berkelanjutan, menjadi organisasi pembelajar, dan berdaya saing kompetitif dengan tuntutan bisnis era sekarang. 

Sebagai penutup, cara pandang kita atas kinerja manusia perlu berubah, agar kebijakan, program, tindakan dan ucapan yang akan kita keluarkan bisa menjadi hal yang positif, konstruktif, dan produktif.

---000---

Depok, 30 Mei 2020

Syamsul Arifin, SKM, MKKK. Grad IOSH. 

Praktisi K3LH.

www.syamsularifin.org 

Referensi:

-          The New York Times. 2020. ‘It’s More Than I Imagined’: Boeing’s New C.E.O. Confronts Its Challenges. www.nytimes.com/2020/03/05/business/boeing-david-calhoun.amp.html

-          Sidney Dekker. 2014. The Field Guide to Understanding 'Human Error' 

-          Sidney Dekker. 2016. Just Culture: Restoring Trust and Accountability in Your Organization

-          Sidney Dekker. 2019. Foundations of Safety Science

-          Department of Energy. 2009. Human Performance Improvement Handbook - Volume 1: Concepts and Principles

-          Charles Perrow. 1999. Normal Accidents: Living with High Risk Technologies

-          The Verge. 2019. The many human errors that brought down the Boeing 737 Max. https://www.theverge.com/platform/amp/2019/5/2/18518176/boeing-737-max-crash-problems-human-error-mcas-faa