Pemimpin yang Menipu Nuraninya Sendiri

Jumat sore, banyak pekerja kantor melakukan “teng-go” (pulang tepat waktu), termasuk Yusuf. Ia terngiang janji untuk berkumpul selepas waktu kerja di sebuah coffee shop bersama dua kawan yang ia kenal sewaktu mengikuti kelas kepemimpinan dari INSEAD.

Matahari masih terang ketika dilangkahkan kakinya memasuki kedai kopi kekinian dengan interior yang modern namun tetap homy dan cozy. Jujur Yusuf tidak paham banyak hal mengenai perkopian, namun yang ia tahu, tempat ini memberikan beragam variasi minuman, dari yang menggunakan mesin espreso sampai manual brewing. Surga bagi para pecandu kafein dan tempat nongkrong yang asyik bagi social drinker macam dirinya.

“Hi Alex! Maaf baru datang,” dia lambaikan tangan ke pria sebaya yang sedang duduk membolak-balik menu.

“Hi, tidak apa-apa, saya juga baru sampai kok,” balasnya.

Yusuf memposisikan duduk di sofa loveseat berseberangan dengan Alex yang duduk di arm chair. Selagi mereka memesan minuman, datang rekan mereka yang lainnya dengan raut muka yang masam ikut duduk bergabung.

“Haduh, maaf tadi nyangkut di kantor. Saya harus menangani laporan insiden terlebih dahulu, seorang pekerja lapangan terjepit jarinya di mesin pabrik. Sepertinya ia akan kehilangan satu atau dua jari kanannya,” mukanya tampak kesal, “heran, kok bisa ya ada orang sebodoh itu, sudah tahu ada benda berputar, mengapa memasukkan tangannya ke situ sih! Dasar ceroboh, tidak kompeten, serampangan!” selorohnya sembari mengumpat.

Kedua temannya menggelengkan kepala, tersenyum masam, sambil memintanya memesan minuman dulu, Budi, si kawan yang baru datang itu memesan kopi dingin cold brew untuk menyejukkan hati.

Budi belum lama diangkat sebagai senior manager operasional, pekerja keras dan rising star di perusahaannya. Alex di sisi lain, lama malang melintang di human resource dengan jabatan manajer industrial relation yang mengelola urusan kepegawaian di perusahaan manufaktur. Sementara Yusuf, praktisi Keselamatan Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (K3LH) di industri pertambangan. Ketiganya bekerja pada perusahaan yang berbeda namun memiliki satu kesamaan minat, senang berkumpul untuk saling belajar bersama.

“Bagaimana keadaannya sekarang?” tanya Alex.

“Sedang ditangani pihak RS,” jawab Budi singkat.

“Inna lillahi wa inna ilaihi raji’un. Semoga tidak parah dan ia bisa segera sembuh,” sahut Yusuf.

“Dia belum meninggal Yusuf, kok innalilahi sih?” lanjut Alex.

“Ucapan istirja atau ‘innalilahi’ bukan cuma disematkan bagi orang yang meninggal, tapi kalau ditimpa musibah secara umum, bahkan untuk musibah ringan semisal putusnya tali sandal, seperti yang dicontohkan Nabi Muhammad SAW,” timpal Yusuf disambut anggukan ringan temannya.

“Lantas apa yang akan kau lakukan Bud?” Alex mengembalikan topik perbincangan.

“Entahlah, backlog pesanan sedang tinggi-tingginya, sebetulnya kecelakaan ini membuat penundaan yang tidak bisa saya tolerir,” Budi melepas jaket, “saya akan cari tahu siapa yang bersalah dalam kejadian, seberapa besar kesalahannya, dan apa hukuman yang setimpal dengan kesalahannya, sepertinya itu adil. Bisa jadi akan ada surat peringatan yang melayang kepada semua pekerja yang terlibat, agar mereka lebih berhati-hati lagi lain kali.”

“Hey, sebaiknya kamu jangan berbuat langsung seperti itu. Coba tanya Yusuf nih, apa yang seharusnya dilakukan,” sergah Alex sambil menoleh ke Yusuf, “lebih baik kamu menyetop produksi untuk sementara waktu, menginvestigasi secara menyeluruh kejadiannya sampai didapatkan akar permasalah sebenarnya, agar proses produksi dapat dipastikan bisa dilanjut dengan selamat.”

Tidak siap dengan umpan Alex, Yusuf tersedak dengan minumannya. “Saya sepakat dengan usulan Alex,” timpalnya, “sepertinya kamu makin mahir Lex dengan peraturan perundangan dan praktik keselamatan kerja ya.”

“Itu sepertinya akibat diskusi terakhir kita mengenai Environmental, Social, and Corporate Governance (ESG) dimana dirimu menjabarkan mengenai aspek Safety and Health dengan komprehensif,” Budi menimpali.

Alunan genre musik indie pop cocok mengiringi suasana sore itu. Di ufuk barat, mentari perlahan turun ke peraduannya, memancarkan cahaya jingga kemerahan yang magis memanjakan mata.

“Kamu tidak boleh langsung menyalahkan pekerja Bud,” tambah Yusuf, “belum tentu dia yang salah. Bisa jadi kamu juga punya peran kesalahan di kejadian itu.”

“Saya? Kenapa jadi saya yang disalahkan?” tukas Budi cepat.

“Begini, baru-baru ini saya baca buku dari The Arbinger Institute berjudul Leadership and Self-Deception, isinya menurut saya sangat menarik. Sepertinya bisa kita jadikan topik untuk sharing kita sore ini,” Yusuf melanjutkan ucapan.

“Boleh juga tuh, sepertinya bagus, seperti apa isinya?” keingintahuan Alex mulai terpancing.

“OK, saya akan mempergunakan contoh dari kehidupan saya, yang sepertinya relevan dengan pesan yang ingin disampaikan buku itu.”

“Kalian kan tahu ya, anak pertama saya kembar,” pikiran Yusuf melayang ke Hanah dan Sarah, yang usianya sudah tujuh tahun sekarang ini.

“Ketika di awal-awal kelahiran, memiliki anak kembar itu memiliki tantangan yang sangat besar. Mereka itu lucu di foto, tapi tidak begitu lucu ketika kamu yang harus mengasuhnya, terutama di periode awal kehidupan mereka. Apalagi kami -Yusuf dan istri- waktu itu sedang merantau di Samarinda, jauh dari kedua orang tua kami sebagai dukungan sistem sosial.”

“Load pekerjaan sedang tinggi-tinggi, lagi ada proyek bernilai tinggi yang bisa make or break -penentu- karirku”

“Agar dapat memahami konteks cerita ini, perlu saya tambahkan juga, kami belum punya pembantu atau pengasuh anak,” Yusuf menyambung ceritanya, “saat lelap tertidur dalam kondisi letih, setelah sebelumnya di malam itu juga telah berbagi peran dengan istri, yang mana si kembar baru mulai tertidur di tengah malam, saya mendengar suara salah satu dari mereka menangis.”

“Hati nuraniku berkata ‘bangun dan lihatlah apa yang bisa kamu perbuat pada anakmu, sehingga istrimu bisa tetap melanjutkan tidurnya’, namun apa yang kulakukan? Alih-alih beranjak bangun dan mengecek apa yang diperlukan anak kami, menggantikan peran istriku setelah ia yang seharian mengasuhnya, saya tetap diam di tempat tidur, membiarkan anakku terus meraung.” Yusuf merogoh puplen dari dalam tas, mulai mencoret-coret di kertas tisu yang cukup tebal di atas meja kayu.

“Ketika itu, saya memiliki dua pilihan: mengikuti kata hatiku untuk bangun dan menenangkan bayi kembarku, atau menghianati nuraniku.”

“Ketika saya menghianati hati nurani dengan tetap diam di tempat tidur sementara itu ada istri yang berada disampingku. Apa yang mulai terpikir di otakku saat itu?” tanyaku pada mereka berdua.

“Dirimu mungkin berpikir bahwa istrimu sedang berpura-pura tidur lelap, berusaha mengelabuhimu, agar kamu yang bangun bukan dia,” jawab Alex ragu.

“Tidak pengertian, tidak sensitif terhadap suami yang sudah capek mencari uang,” Budi menanggapi.

“Apalagi saya juga sudah menyampaikan ke istri, kalau besok pagi, saya ada presentasi yang sangat penting dengan top manajemen terkait perkembangan proyek,” Yusuf menambahi.

“Kamu mungkin akan mencap istrimu sebagai wanita pemalas, istri dan ibu yang payah kali,” sahut Alex, “padahal saya tahu istrimu tidak seperti itu, kita kan sudah berteman sejak kuliah S1 dulu.”

“Kamu benar. Saya melihat istri saya dengan pandangan negatif, sebagai justifikasi prasangka buruk yang mulai berkembang di otak saya. Namun, hal ini akan menjadi semakin buruk lagi,” ada jeda sesaat sebelum ia kembali bertanya, “bagaimana kira-kira saya memandang diri saya sendiri?”

“Sebagai pencari nafkah tunggal di keluarga, kamu sudah berusaha semaksimal mungkin menjadi ayah dan suami yang baik karena masih membantu istrimu di rumah setelah lelah dengan pekerjaan di kantor,” Alex kembali merespons.

“Bisa jadi kamu melihat dirimu sebagai korban karena harus berurusan dengan istri dengan karakter seperti itu. Tidak bisa mendapatkan waktu istirahat cukup sehingga bisa mengacaukan presentasi pentingmu besok pagi,” Budi menukas.

Yusuf kembali menambahi coretan flow chart pada tisu, “analogi cerita itu bisa menjelaskan, bahwa kita mulai memandang buruk orang lain dan lebih membesar-besarkan diri atau kepentingan diri, ketika kita mulai menipu diri sendiri atau self-deception.”

“Kata buku itu, masalah terbesar dalam organisasi adalah penipuan diri sendiri yang dilakukan oleh para pemimpin. Hal itu terjadi ketika mereka tidak melakukan apa yang mereka harus lakukan. Yang saya maksud ‘harus’ disini adalah hal-hal yang mestinya dilakukan dengan memperhatikan kode etik, nilai moral, nilai agama. Semisal memperlakukan orang lain atau pekerja sebagai manusia, nguwongke uwong.”

“Sekarang kita kembali ke cerita Budi. Ketika ada kecelakaan pada pekerja sehingga ia bisa jadi kehilangan jari tangan dominannya, yang biasa ia pakai untuk bekerja, bagaimana sebetulnya hati nuranimu merespon Budi?” Yusuf menatap Budi dalam-dalam. Ada jeda panjang di tengah mereka.

“Sejujurnya, saya merasa kasihan, simpati, mau menolong, tapi bingung apa,” Budi merundukkan wajah.

“Praktik umum seperti yang telah kamu sebutkan sebelumnya disebut ‘retributive just culture’. Dicari tahu peraturan apa yang telah dilanggar, siapa yang melanggarnya, seberapa besar kesalahan, dan apa hukuman atau balasan (retribution) yang setimpal. Di zaman now, praktik yang seharusnya dibudayakan adalah ‘restorative just culture’. Dicari siapa saja yang terluka, apa yang mereka butuhkan, siapa yang harus memenuhi kebutuhan tersebut, dan apa yang bisa kita pelajari dari kejadian tersebut. Disebut restorative karena diharapkan mampu mengembalikan, menyegarkan, bahkan memperkuat kondisi yang ada.” Yusuf menyambung penjelasannya.

“Kembali ke coretan ini,” ujar Yusuf sembari menunjukkan tisu yang penuh coretan, “ketika dirimu mengkhianati suara nuranimu, yang selanjutnya terjadi adalah kamu mulai menipu dirimu sendiri, terjadi self-deception. Dibangunlah narasi palsu yang merasionalkan tindakan yang kamu ambil. Dirimu baru mulai menyalahkan pekerja, mencap mereka bodoh, ceroboh, tidak perhatian atau hati-hati, tidak kompeten, dan seterusnya. Padahal kalau kita mau obyektif, tidak ada pekerja yang datang ke tempat kerja dengan keinginan mau celaka, apalagi sampai kehilangan jari tangan, mereka mau menyelesaikan tugas dengan segala keterbatasan sumber daya yang ada. Menurut HSE UK, faktor pekerjaan (job factor) dan faktor organisasi (organizational factor) mempengaruhi kinerja manusia, bukan hanya semata pada faktor individu (individual factor).”

“Kamu harus jujur dan berani memegang teguh kompas moralmu berupa kode etik, prinsip kemanusiaan, nilai agama, hal-hal yang bisa kamu memandumu dalam mengambil keputusan dan bertindak,” tutup Yusuf.

“Yah, sepertinya aku mulai kehilangan north star-ku,” Budi menggunakan istilah north star, sang polaris - bintang utara yang paling terang, biasa digunakan para pelaut sebagai navigasi dalam pelayaran.

“Kamu pemimpin hebat Budi, syukurnya kamu bukan orang yang sombong. Self-deception ini akan semakin menjadi pada orang yang sombong. Sombong bukan berarti memakai pakaian, sepatu, tas, mobil yang bagus, tapi sombong berarti menganggap orang lain lebih rendah dari dirinya; lebih bodoh, tidak peduli, lebih rendah, lebih tidak penting, dan sukar menerima kebenaran. Jika dihadapkan pada kebenaran, kamu mau berhenti, mengevaluasi, dan menerima kalau itu memang hal yang benar,” Yusuf menyemangati.

“Kecelakaan atau kegagalan bukan hal yang buruk, ia adalah kesempatan untuk belajar dan memperbaiki sistem kerja menjadi lebih baik, lebih tangguh, dan lebih selamat buat operasional di kemudian hari,” Alex menimpali.

“OK kalau begitu, saya perlu cabut duluan. Kalian yang bayarin dulu ya, saya ada urusan yang harus segera diselesaikan!” secercah inspirasi memenuhi Budi. Ia bergegas keluar kedai kopi, meninggalkan kedua temannya yang tersenyum sumringah.

“Mau kemana?” sahut Yusuf.

“Memperbaiki kesalahan. Membersihkan hati nurani. Merestorasi!” Budi bersemangat setengah berlari menuju mobil sport yang diparkir di luar tergesa-gesa menuju Rumah Sakit tempat pekerjanya dirawat. Terburu-buru menjadi dirinya sendiri lagi. Pemimpin yang mau jujur pada hati nurani.

 

 

---000---

 

Penyusun:

Syamsul Arifin, SKM. MKKK. Grad IOSH.

Praktisi K3 dan Mahasiswa S3 Ilmu Manajemen Universitas Brawijaya Jakarta.

 

Referensi:

The Arbinger Institute. 2018. Leadership and Self-Deception: Getting Out of the Box. Berrett-Koehler Publishers

Dekker, Sidney. 2017. Just culture: restoring trust and accountability in your organization. CRC Press

Health and Safety Executive, Inggris (HSE UK). 1999. Reducing Error And Influencing Behaviour. TSO (The Stationery Office).

Tulisan ini dimuat juga di Buletin Kepemimpinan & Organisasi, Universitas Brawijaya, edisi Desember 2025:

Mengidentifikasi Bahaya dan Jebakan Kesalahan (Error-Trap)

Hampir 50% kecelakaan kerja diakibatkan oleh buruknya penilaian risiko (risk assessment) yang disebabkan oleh ketidakmampuan pekerja untuk mengidentifikasi bahaya. Sering dikatakan kalau kemampuan mengenali bahaya berhubungan dengan pengetahuan dan pengalaman seseorang, namun sebuah penelitian yang dilakukan pada penambang ketika mengidentifikasi bahaya menunjukkan hasil mencengangkan, pekerja lapangan yang terbaik (memiliki pengetahuan dan pengalaman yang tinggi) gagal untuk mengidentifikasi 50% bahaya di tempat kerjanya.

Pekerja cenderung mengidentifikasi bahaya yang mudah terlihat dan umum dikenali, namun kesulitan dalam mengidentifikasi bahaya yang tersembunyi atau melekat pada aktifitas kerja tertentu. Akan tetapi, ketika dibantu dengan daftar sumber energi dan diminta untuk mengidentifikasi bahaya, kemampuan untuk mengenali bahaya yang terlihat maupun yang tersembunyi meningkat sampai lebih dari 30% dibandingkan pekerja yang tidak dibekali dengan daftar sumber bahaya.

Daftar sumber bahaya yang umum tersebut ada 10, yakni gravitasi (contohnya benda jatuh, rubuhnya atap, tersandung), gerakan (misalnya gerakan kendaraan, aliran air, angin, beban yang diangkat), mekanikal (benda berputar, roda berjalan, motor), elektrikal (saluran listrik, listrik statik, petir), tekanan (gas bertekanan, tangki, selang), bahan kimia (uap, asap, debu), biologi (binatang, bakteri, virus, serangga), radiasi (sinar las, sinar-x, gelombang mikro), dan suara (kebisingan peralatan, getaran, dst).

Karena itu, saat ini banyak perusahaan yang menggunakan alat bantu roda energi (energy wheel) untuk mengilustrasikan sumber energi dan mempermudah pekerja dalam melakukan identifikasi bahaya.

Sayangnya, dengan kompleksitas pekerjaan saat ini, kemampuan mengidentifikasi bahaya saja tidak cukup untuk membuat pekerjaan menjadi selamat.

Ketika seorang pekerja berangkat ke lapangan untuk melakukan tugasnya, rencana kerja yang dibayangkan (work-as-imagined) bisa jadi berbeda dengan pekerjaan yang akhirnya harus diselesaikan (work-as-done). Bisa jadi ada hal di dalam langkah pekerjaan, lingkungan kerja, atau peralatan yang tidak sesuai dengan rencana.

Misalnya kondisi cuaca yang berubah menjadi hujan/badai, mempengaruhi komunikasi, peralatan, dan pergerakan orang; ada anggota tim kerja yang sakit tidak masuk kerja sehingga jumlah tim berkurang atau kompetensi yang diperlukan menjadi tidak hadir; jadwal pekerjaan yang mundur dari rencana, sehingga akhirnya tim menjadi diburu-buru untuk menyelesaikan tepat waktu; peralatan yang tidak tersedia atau berbeda dari rencana awal, akibatnya pekerjaan harus dilakukan dengan cara yang tidak sesuai perencanaan; kru yang baru tiba di lokasi larut malam, sehingga mengalami kelelahan dan mungkin rentan berbuat salah atau tidak termotivasi; dst.

Kita dapat menamakan kondisi tersebut sebagai error-producing condition, performance influencing factors, flag condition, error trap, atau semisalnya. Kondisi yang dapat mempengaruhi kinerja manusia, umumnya secara negatif meski bisa juga menjadi positif.

Kondisi yang mungkin membuat pekerja berbuat salah tersebut dapat dikelompokkan menjadi beberapa faktor: pekerjaan (terlalu rumit, salah peralatan, prosedur tidak memadai), lingkungan kerja (terlalu bising, terlalu panas, terlalu dingin), individu (kelelahan, terlalu tinggi, terlalu pendek, tidak terlatih), dan organisasi (tidak memadainya jumlah pengawas, kurangnya jumlah pekerja, tekanan waktu, dst).

Jebakan kesalahan tersebut bisa jadi kecil dan bisa ditangani oleh pekerja secara efektif tanpa konsekuensi berarti, namun jika ada jebakan kesalahan yang besar atau banyak jebakan kecil yang muncul bersamaan, potensi pekerja berbuat salah menjadi semakin besar, yang akhirnya dapat berujung kecelakaan.

Pekerja akan dihadapkan pada dilema, apakah harus menghentikan pekerjaan dan melakukan perencanaan ulang, atau melakukan adaptasi/penyesuaian yang berbeda dari prosedur/rencana kerja agar pekerjaan dapat diselesaikan -yang nanti akan dianggap sebagai ketidakpatuhan/pelanggaran oleh perusahaan.

Jika jebakan kesalahan dapat diidentifikasi ketika penilaian risiko atau dikenali pekerja sebelum, ketika, atau bahkan setelah bekerja, maka potensi jebakan yang dapat mengakibatkan kesalahan pekerja dapat dikurangi atau dihilangkan.

Maka dari itu, mengintegrasikan faktor manusia (human factors) dalam proses kaji risiko, dapat dilakukan dengan sedikit memodifikasi langkah pelaksanaan kajian risiko menjadi identifikasi bahaya termasuk potensi kesalahan manusia (human error) dan jebakan kesalahan, penilaian risiko, pengendalian, pencatatan temuan, dan tinjauan kontrol.

Untuk dapat mengidentifikasi potensi kesalahan manusia, ketika melakukan kaji risiko, tim perlu menanyakan kesalahan apa yang mungkin terjadi ketika melakukan pekerjaan? Bagaimana seorang pekerja akan berbuat salah? Kesulitan atau kesalahan apa yang pernah terjadi sebelumnya ketika melakukan pekerjaan?

Jika potensi kesalahan teridentifikasi, periksa daftar kondisi yang mungkin membuat pekerja berbuat salah untuk mendalami situasi yang paling sering membuat pekerja berbuat salah.

Dalam faktor pekerjaan, beberapa hal yang dapat membuat jebakan kesalahan bisa berupa ketidakjelasan tanda/signal/instruksi, antar muka (interface) sistem atau peralatan (label, alarm), kesulitan langkah kerja, jenis pekerjaan (rutin atau jarang dilakukan), pengalih perhatian, prosedur yang tidak memadai/tidak sesuai, ketersediaan waktu, kesesuaian peralatan, komunikasi (antar pekerja, dengan atasan, kontraktor lain), dan lingkungan kerja (kebisingan, panas, ruangan, pencahayaan, ventilasi)

Sedang faktor individu yang dapat membuat jebakan kesalahan dapat berupa kondisi atau kemampuan fisik, keletihan/fatigue (akut ataupun kronik), tekanan/stress, beban kerja (overload atau underload/kebosanan), kompetensi/pelatihan, dilema (motivasi kerja vs prioritas lain, tekanan sebaya/peer pressure dalam melaporkan kecelakaan).

Dan faktor organisasi yang dapat mengakibatkan jebakan kesalahan yaitu trade-off/tukar guling (tekanan pekerjaan, produktivitas vs keselamatan, keterbatasan waktu pekerjaan), gaya kepemimpinan/pengawasan, komunikasi, tingkat keterisian organisasi/manning (kecukupan personil untuk melaksanakan pekerjaan), , kejelasan peran dan tanggung jawab, konsekuensi kalau tidak mematuhi prosedur/peraturan, efektivitas pembelajaran organisasi, budaya keselamatan perusahaan (misalnya apakah seluruh orang sering melanggar peraturan, dll).

Alat bantu roda energi (energy wheel) yang dikombinasikan dengan daftar jebakan kesalahan (error trap) dalam satu gambar dapat membantu memudahkan pekerja untuk melakukan kaji risiko yang menyeluruh, mengeidentifikasi bahaya dan jebakan kesalahan.

Di tengah (warna oranye) ada daftar bahaya atau sumber energi, kemudian lingkar di luarnya ada daftar jebakan kesalahan yang dikelompokkan menjadi faktor pekerjaan (warna merah muda), individu (warna hijau), dan organisasi (warna biru).

Semua bahaya dan jebakan kesalahan yang sudah teridentifikasi harus dikendalikan untuk menurunkan risikonya sampai tahapan ALARP (As Low As Reasonably Practicable) atau AFAIRP (As Far As Is Reasonably Practicable).

Umum digunakan hirarki pengendalian berupa eliminasi, substitusi, rekayasa teknik, pengendalian administratif, dan alat pelindung diri (APD). Pendekatan ini dapat juga diterapkan untuk mengendalikan jebakan kesalahan.

Contoh eliminasi untuk jebakan kesalahan yaitu dengan tidak melakukan pekerjaannya, sedang contoh subtitusi yakni dengan melakukan otomatisasi (mengganti manusia dengan robot).

Contoh rekaya teknik untuk jebakan kesalahan bisa berupa melakukan desain ulang agar lebih baik, memaksakan alur/fitur/langkah dalam peralatan, atau sistem penguncian otomatis. Sementara itu, contoh pengendalian administratif bisa berupa mengubah cara kerja dengan mengubah prosedur/langkah kerja, penetapan waktu kerja, tingkat pengawasan, personil, pemeriksaan ulang/verifikasi pekerjaan, atau penggunaan izin kerja.

Berikut adalah contoh cuplikan kajian risiko yang sudah mengintegrasikan identifikasi jebakan kesalahan.

Kaji risiko umumnya dilakukan pada tahap perencanaan pekerjaan dan diperlukan sebelum memulai pekerjaan. Terkadang, dokumen kajian risiko yang digunakan sering tidak sesuai dengan kondisi aktual lapangan, untuk itu ada beberapa program/alat/tools lapangan yang dapat digunakan untuk melengkapi kekurangan kaji risiko.

Alat/program yang dapat digunakan sebelum memulai pekerjaan (pre-work) contohnya Last minute risk assessment (kaji risiko di menit-menit akhir sebelum memulai pekerjaan). Sementara itu, alat/program yang dapat digunakan ketika pelaksanaan pekerjaan (work execution) misalnya 15-second scan (15 detik memindai bahaya), look, point, call out (umum digunakan pada industri perkeretaapian), self-check (jeda sesaat ketika bekerja), peer check (pemeriksaan pekerjaan oleh orang lain), dan stop work authority (kewenangan menghentikan pekerjaan). Sedangkan alat/program yang dapat digunakan setelah pekerjaan (work completion) bisa berupa independent verification (verifikasi hasil pekerjaan oleh pihak ketiga) dan post-job brief (briefing setelah pekerjaan).

 

---000---

Penyusun:

Syamsul Arifin, SKM. MKKK. Cert IOSH.

Praktisi K3LH

www.syamsularifin.org

 

Referensi:

Energy Institute. 2025. Guidance on human factors in task-based risk assessment. London, Inggris.

 

Tulisan ini dimuat juga di Majalah Katiga:

Majalah Katiga, edisi Desember 2025-Januari 2026

Faktor Manusia, Pekerjaan, dan Organisasi

Ada tiga aspek yang memberikan dampak terhadap keselamatan dan kesehatan di tempat kerja yaitu faktor individu, pekerjaan, dan organisasi. Ketiga hal itu dapat disebut juga dengan Performance Influencing Factors (PIF) atau faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja manusia.

Pertama, faktor individu, contohnya adalah kondisi dan kapasitas fisik pekerja; kelelahan (akut dari situasi sementara dan kronis); stres/moral; beban kerja berlebih (overload) atau kurang beban kerja (underload); kompetensi untuk menangani kondisi kerja; dan motivasi vs prioritas hal lain.

Kedua, faktor pekerjaan, misalnya berupa kejelasan tanda, signal, instruksi, atau informasi lain; interface peralatan/sistem (labelling, alarms, error avoidance/tolerance); tingkat kerumitan/kompleksitas pekerjaan; tipe pekerjaan: rutin atau non-rutin; perhatian yang terbagi; prosedur tidak memadai atau tidak sesuai; persiapan pelaksanaan pekerjaan (cth: surat izin kerja, analisis risiko, inspeksi, dst); ketersediaan waktu vs waktu yang dibutuhkan; kesesuaian alat kerja dengan pekerjaan; kondisi lingkungan kerja (kebisingan, panas, pencahayaan, ventilasi, kelapangan ruangan, dll).

Terakhir, faktor organisasi, diantara contohnya yaitu tekanan target kerja (produksi vs keselamatan); gaya dan tingkat pengawasan atau kepemimpinan; komunikasi, antar sesama rekan kerja, pengawas, kontraktor, atau yang lainnya; manning level (keterisian posisi dalam organisasi); peer pressure (tekanan dari rekan kerja); kejelasan peran dan tanggung jawab; konsistensi konsekuensi jika gagal mengikuti prosedur/peraturan; efektifitas pembelajaran organisasi (learning from experiences); dan budaya organisasi.

Sebuah pekerjaan harus sesuai dengan prinsip-prinsip ergonomi yang memperhatikan keterbatasan dan kekuatan manusia. Ketidaksesuaian antara kebutuhan pekerjaan dan kapasitas manusia dapat menyebabkan kesalahan.

Pada faktor individu dapat terjadi kesalahan aktif (active error), sedang di faktor pekerjaan dan organisasi dapat terjadi kesalahan pasif (passive error) sehingga membuat jebakan kesalahan (error trap) -beberapa ahli menyebutnya juga sebagai kondisi laten (latent condition) karena ia tersembunyi di dalam pekerjaan atau organisasi, tidak serta merta menimbulkan kegagalan/kecelakaan, ia baru terlihat ke permukaan menjadi kegagalan serius jika bertemu dengan kesalahan aktif.

Jebakan kesalahan (error trap) sebisa mungkin harus diidentifikasi sebelum terjadi kegagalan jika ingin melakukan langkah proaktif pencegahan kecelakaan. Pekerja harus mengidentifikasi, menganalisis, dan mendiskusikan jebakan kesalahan yang mungkin terjadi serta mitigasinya sebelum memulai pekerjaan.

Banyak contoh jebakan kesalahan (error trap), diantaranya misalnya langkah kerja di dalam prosedur yang tidak dapat dipenuhi atau tidak efisien jika dilakukan di lapangan; langkah kerja terlalu kompleks atau sulit untuk dimengerti; prosedur tidak memadai, kompleks, atau tidak sesuai; melakukan banyak tugas dalam satu waktu (multi-tasking); situasi kerja yang tidak biasa/non-rutin, jarang dialami atau baru dilakukan; bentuk alat atau desain peralatan yang membingungkan (contohnya bentuk valve terlihat sama); tanda, signal, atau instruksi kerja yang tidak jelas; antarmuka (interface) peralatan, label, panel kontrol, atau penanda alarm yang sulit dipahami; peralatan yang sesuai tidak tersedia atau tidak dipergunakan; pengawas pekerjaan tidak memadai; langkah kerja yang berulang, sepele/terlalu mudah, atau membosankan; kondisi kerja yang sulit (bising, panas, sempit, kurang pencahayaan, ventilasi, kesulitan akses); terlalu mengandalkan pada komunikasi yang baik antar rekan kerja atau ke pengawas; terlalu mengandalkan pada identifikasi bahaya atau ada perubahan yang baru muncul saat bekerja; jumlah pekerja yang kurang (insufficient manning); waktu kerja yang kurang; potensi gangguan atau interupsi; kelelahan; dan tidak memadainya kompetensi pekerja.

Investigasi Kecelakaan

Operasional organisasi/perusahaan saat ini telah berkembang menjadi semakin kompleks dalam konteks sistem sosio-teknikal (sociotechnical system). Sehingga cara memahami kegagalan/kecelakaan pasca kejadian yang menggunakan perspektif simpel linear berpotensi membuat kita kehilangan banyak pembelajaran lebih banyak. Untuk itu, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan investigasi kecelakaan agar bisa mengoptimalkan pembelajaran.

Catatan: perspektif simpel linear menyatakan bahwa kecelakaan adalah puncak dari urutan kejadian-kejadian yang saling berurutan. Contoh model linier sederhana misalnya teori domino dan loss causation model. Perspektif kecelakaan lainnya adalah complex linear (energy damage, time sequence, epidemiologi, Swiss cheese) dan complex non-linear (systems-theoretic accident model and process/STAMP, functional resonance accident model/FRAM).

Investigasi kecelakaan tidak boleh berhenti pada kesalahan aktif (active error) yang dilakukan pekerja lapangan. Kesalahan aktif pekerja bukanlah penyebab kecelakaan, ia merupakan penanda dari masalah yang lebih besar di dalam sistem kerja. Investigasi kecelakaan harus mampu mengungkap jebakan kesalahan (error trap).

Investigasi kecelakaan harus bisa memberikan pembelajaran organisasi dengan memberikan gambaran kejadian yang mendetail sehingga pembaca laporan investigasi dapat memahami konteks dan situasi kejadian dengan baik. Termasuk dapat memberikan informasi mengenai tantangan, hambatan, keterbatasan (constrain), tarikan kepentingan (conflict of interest), tuntutan/tekanan yang dialami pekerja lapangan serta pengetahuan informasi dan pengalaman yang dimiliki mereka saat itu. Sehingga pihak luar yang membaca laporan dapat memahami mengapa tindakan atau keputusan yang diambil oleh pekerja lapangan tampak masuk akal bagi mereka ketika itu. Hal itu disebut sebagai pemahaman terhadap local rationality.

Investigasi kecelakaan juga harus dapat mencakup analisis perilaku atau pengambilan keputusan dari beberapa orang, bukan hanya pekerja front line di lapangan yang melakukan active error, tapi juga menganalisis perilaku atau pengambilan keputusan yang dilakukan oleh pekerja yang mengawasi pekerjaan, memberikan dukungan operasional atau teknis, mendesain peralatan, membuat jadwal rencana/program kerja, dan pengambil keputusan strategis yang dapat mempengaruhi pekerja lapangan.

Pekerja lapangan yang melakukan kesalahan aktif disebut sebagai sharp end worker, sedang pekerja yang  disebutkan belakangan (membuat latent condition) di atas disebut sebagai blunt end worker.

Keselamatan adalah karakter yang baru muncul (emergent property) dari sistem sosio-teknikal kompleks yang dipengaruhi oleh keputusan dari banyak pihak –pembuat regulasi, manajer, engineer, planner, dst- bukan hanya dari pekerja lapangan saja. Maka dari itu, peran, pengaruh, dan hubungan yang berinteraksi antar aktor pada semua tingkat di dalam sistem sosioteknikal perlu diperhatikan.

Terakhir, rekomendasi investigasi kecelakaan harus lebih banyak berfokus pada perbaikan di aspek rekayasa teknik (engineering control) ketimbang fokus pada perbaikan administratif dan pengamatan perilaku/kepatuhan pekerja. Kita tidak bisa mengubah karakteristik sifat bawaan manusiawi, tapi kita bisa mengubah kondisi lingkungan kerja yang akhirnya akan mengubah/mempengaruhi perilaku pekerja, seperti kata Profesor James Reason, we cannot change the human condition, but we can change the conditions under which people work.

 

---000---

 

Penyusun:

Syamsul Arifin, SKM. MKKK. Grad IOSH.

Praktisi K3LH.

 

Referensi:

Society of Petroleum Engineers (SPE). 2021. White paper: Are you implementing Human Factors/Human Performance as per the industry guidance? SPE Human Factors Technical Sections

Health and Safety Executive (HSE) UK. 1999. Reducing error and influencing behaviour. The Stationery Office

Dekker, Sidney. 2006. The Field Guide to Understanding Human Error. Ashgate.

Artikel ini dimuat juga di Majalah Katiga edisi Mei 2023

Bias Perspektif ketika ada Kegagalan

Ada petuah yang menyarankan, kalau ingin bisa memahami orang lain, kita justru harus memahami diri sendiri terlebih dahulu. Terdengar aneh ya, tapi sepertinya di situ kunci keberhasilannya.

Sidney Dekker di buku The Field Guide to Understanding ‘Human Error’ menyebutkan bahwa untuk dapat memahami kegagalan pekerja, kita harus terlebih dahulu memahami bagaimana diri kita merespon atau bereaksi terhadap kegagalan (orang lain). Secara umum, reaksi seseorang ketika mendengar atau menganalisis kegagalan manusia bisa dikelompokkan menjadi empat hal, yaitu retrospektif, proksimal, counterfactual, dan judgmental.

Pertama, retrospektif, yaitu melihat ke belakang atau menelusuri kembali suatu kejadian di masa lalu secara berurutan (a -> b -> c -> dst). Kedua, proksimal, yakni fokus pada orang-orang yang secara ruang dan waktu dekat dengan kejadian. Ketiga, counterfactual atau secara harfiah berarti kontras atau berlawanan dengan fakta. Menjabarkan apa saja yang seharusnya dilakukan oleh orang yang terlibat dengan kejadian untuk menghindari konsekuensi yang sudah ditahui hasil akhirnya. Terakhir, judgmental (mudah menghakimi), menuduh pekerja/orang tersebut tidak melakukan apa yang (kita percaya) seharusnya dilakukan, atau mempertanyakan mengapa orang tersebut tidak memperhatikan sebuah informasi yang kita sekarang tahu merupakan hal yang penting/kritikal.

Investigator kecelakaan sering lupa bahwa mereka memiliki banyak keuntungan informasi yang berlimpah terkait detail insiden/kejadian, bahkan melebihi orang-orang yang terlibat langsung pada saat kejadian. Investigator telah membaca prosedur-laporan-buku manual-lesson learn-dst dengan lebih teliti karena memiliki waktu yang lapang.

Berbeda dengan pekerja ketika kejadian, bisa jadi informasi tersebut munculnya mendadak, waktunya mepet karena ada banyak hal yang juga harus diperhatikan atau dilakukan, dan punya prioritas yang berbeda pada saat kejadian.

Pengetahuan yang banyak itu, bisa mengakibatkan bias hindsight dan bias outcome yang merugikan investigator. Memberikan perspektif yang berbeda terhadap jalannya kejadian yang sesungguhnya karena sudah mengetahui hasil akhir suatu tindakan atau keputusan.

Bias hindsight akan membuat para investigator melakukan penilaian (assessment) risiko-probabilitas yang tidak sesuai dengan konteks ketika kejadian, dan menganggap seharusnya orang lain/pekerja dapat melakukan hal yang sama dalam memprediksi sehingga bisa mencegah hasil akhir atau konsekuensi suatu kejadian.

Sementara outcome bias terjadi karena para investigator sudah mengetahui hasil akhir kejadian, sehingga membuat mereka lebih mudah dalam memilih alternatif pilihan yang paling baik. Akibatnya, investigator akan cenderung menghakimi proses pengambilan keputusan pekerja, bahkan tidak jarang menghakimi pekerja dengan cara yang tidak etis (membodoh-bodohi, memaki, dst).

Ilustrasi terowongan dapat memudahkan perbedaan antara  investigator sebagai orang luar (outsider) dengan pekerja sebagai orang dalam (insider) yang mengalami kejadian.

Dalam perspektif orang di luar kejadian atau di luar terowongan, kita sudah tahu seluruh jalannya kejadian, semua informasi detail dan analisisnya (diilustrasikan dengan belokan dan jebakan dalam terowongan), dan hasil akhir yang tidak menguntungkan (ujung terowongannya).

Sedang dalam perspektif pekerja, orang yang berada di dalam terowongan, bagi mereka, informasi baru terkuak ketika mereka melangkahkan kaki, informasi terbagi sedikit demi sedikit. Tidak melihat belokan-belokan yang menanti mereka ketika ber-progress/bergerak, dan belum mengetahui ujung yang akan mereka temui.

Untuk itu, agar dapat memahami kesalahan atau kegagalan manusia, kita harus menempatkan diri pada posisi pekerja, bahasa kerennya memahami local rationality. Berdiri dari sudut pandang mereka, dan mencoba memahami mengapa keputusan/hal yang mereka ambil saat itu nampak masuk akal bagi mereka, why things make sense for them –at that moment, dengan mempertimbangkan pengetahuan-pelatihan-kondisi yang saat itu mereka punya.

Bias hindsight dan outcome dapat membuat investigator terlalu menyederhanakan (oversimplify) kompleksitas kejadian, menggiring perspektif kejadian dengan sudut pandang yang sederhana (simple), berurutan (linear), dan lebih dapat diprediksi (predictable) ketimbang kejadian sesungguhnya.

Hal selanjutnya yang perlu juga dipahami yakni proksimal. Dalam dunia medis, ada istilah proksimal dan distal. Proksimal artinya lebih dekat dengan batang tubuh atau pangkal, sedang distal maksudnya lebih jauh dari batang tubuh atau pangkal. Dalam memahami fenomena sosial, konsep ini dapat juga dipergunakan.

Yang sering menjadi fokus perhatikan ketika ada kegagalan atau kecelakaan adalah orang-orang yang berada paling dekat dalam konteks ruang dan waktu pada saat kejadian perkara. Selain orang yang menyebab kecelakaan, orang lain yang terlibat atau berada di lokasi kejadian biasanya juga akan menjadi sorotan karena dianggap mempunyai potensi untuk dapat mencegah kejadian.

Kita akan mudah sekali menganggap merekalah sumber penyebab kegagalan. Asumsinya, jika tidak ada mereka atau jika mereka bisa bertindak lebih tepat, tentu kecelakaan tidak akan terjadi.

Padahal, menurut Profesor James Reason, berbuat salah (error) adalah suatu hal yang normal, sewajar kita menghirup udara setiap hari. Semua orang rentan dan pasti melakukan kesalahan. Bukan hanya pekerja di lapangan, tapi juga pekerja yang duduk di kantor semisal pembuat jadwal, program kerja, peraturan, kebijakan, dst.

Ada kesalahan (error) yang langsung menghasilkan kejadian atau kegagalan, ada juga kesalahan yang tidak langsung menyebabkan kejadian/kegagalan. Kesalahan yang pertama disebut active error, sedang kesalahan yang kedua disebut sebagai latent error atau bisa juga disebut latent condition.

Active error biasanya dilakukan oleh pekerja lapangan/front-line worker, atau bisa juga kita sebut sharp end worker, ‘pekerja yang memutar baut’ di lapangan. Sedang latent error dilakukan oleh orang-orang yang mendesain peralatan, pembuat program kerja, atau pengambil keputusan yang dilakukan manajemen atas (top management), atau bisa juga kita sebut blunt end worker.

Bentuk active error bisa berupa slips, lapses, ataupun mistakes. Berbeda dengan active error yang langsung terlibat dampak atau perubahan di kondisi kerja, pada latent error -saya ambil contoh misalnya perubahan atau keputusan strategik yang diambil manajemen- dampak buruk yang dapat dihasilkan keputusan manajemen bisa terwujud melalui dua mekanisme, yakni mendorong produksi kesalahan aktif dan membuat safeguard menjadi lemah.

Latent error bisa menciptakan kondisi yang mendorong terjadi kesalahan atau error trap bagi pekerja lapangan, misalnya pemotongan jumlah tenaga kerja, yang dapat menyebabkan kekurangan personil (understaffing), kelelahan (fatigue), tekanan waktu kerja, dst.

Latent error juga bisa membuat safeguard menjadi lemah. Misalnya pemotongan anggaran atas pekerja ahli/kompeten dan pengurangan program perawatan (maintenance), sehingga bisa menyebabkan desain peralatan atau konstruksi plant yang tidak memadai, alarm atau indikator yang tidak reliable karena minim perawatan, atau dibuatnya prosedur yang buruk atau tidak berguna.

Kondisi laten dapat mengendap lama atau bertahun-tahun di dalam sebuah organisasi tanpa menyebabkan dampak langsung, ia baru bisa terwujud jadi kegagalan kalau terusik oleh active error yang dilakukan sharp end worker.

Memahami sistem secara menyeluruh, adanya sharp end (pekerja lapangan) dan blunt end (pekerja yang mendukung atau menghambat pekerja lapangan) serta perbedaan kesalahan yang mereka kontribusikan dapat membuat kita menjadi lebih baik dalam memahami kegagalan manusia.

Ada satu cerita menarik dimana bias yang kita bahas di atas terjadi secara kolektif, sehingga terjadi ketidakadilan dalam memahami kegagalan atau kecelakaan, dan beban ini ditumpukkan atau disalahkan pada satu orang saja.

Kejadiannya terjadi pada 21 November 1989 di Inggris. Ada pesawat Boeing 747 milik British Airways dengan call sign “November Oscar” yang terbang dari Bahrain International Airport ke London Heathrow Airport membawa 255 penumpang.

Di dalam perjalanan, karena menyantap menu makan malam sebelum terbang, co-pilot dan flight engineer mengalami diare parah. Mengakibatkan kapten bertugas sendirian selama berjam-jam penerbangan. Co-pilot bahkan sempat beberapa jam meninggalkan kokpit pesawat setelah menggunakan obat pain killer. Kondisi ini diperparah dengan sistem autopilot pesawat yang juga mengalami gangguan.

Mendekati bandara Heathrow, ada cuaca buruk. Mereka melakukan pendaratan dengan keterbatasan pandangan, kabut tebal, dan hanya mengandalkan instrument pesawat. Ketika percobaan pendaratan pertama, karena autopilot mengalami kesulitan mengunci jalur pendaratan, pilot melakukan manuver memutar balik (go-around), namun karena posisi sudah begitu rendah, pesawat hampir menabrak hotel yang tingginya 21 meter dengan hanya jeda tipis sejauh 3,5 meter. Bunyi raungan mesin pesawat bahkan mengaktifkan alarm mobil yang parkir di daratan. Ketika percobaan pendaratan selanjutnya, pilot berhasil mendaratkan pesawat dengan selamat.

Setelah beberapa hari, Kapten Steward, sang pilot yang memiliki 15 ribu jam terbang akhirnya disidang dengan tuntutan membahayakan keselamatan penumpang. Fokus perhatian tertuju pada pengambilan keputusan kru pesawat (sharp end worker). Mengapa mereka tidak membatalkan pendaratannya lebih cepat? Mengapa tidak mengalihkan pendaratan di bandara lain? Dst.

Pertanyaan-pertanyaan yang menyerang itu tidak menyoroti peran blunt end worker yang lain semisal petugas tower controller bandara, fleet manager maskapai, dokter yang memberikan izin kru untuk tetap terbang, dan kompleksitas prosedur mendarat dengan hanya mengandalkan pada instrumen tanpa ada co-pilot yang membantu. Dalam persidangan, kapten dinyatakan bersalah, didemosi/diturunkan pangkatnya menjadi co-pilot dan dihukum denda. Kisah tidak berhenti sampai di sini.

Beberapa waktu kemudian. Di suatu pagi, kapten Steward keluar rumah tanpa pamit dengan istrinya, ia berkendara selama 9 jam menuju pantai di kota kelahirannya. Di tempat parkir, ia mengambil selang dan menghubungkannya dengan knalpot mobil yang masih menyala, memasukkan ujung satunya ke dalam mobil lewat jendela yang sedikit terbuka. Sambil memandangi pantai kenangan masa kecilnya, ia berdiam diri di dalam mobil. Lama-kelamaan gejala afiksia datang menyerang, Steward kehilangan kesadaran, henti jantung, sampai akhirnya meninggal di tempat.

Maskapai penerbangan memang berhasil menyelamatkan reputasinya dengan mengalihkan kegagalan pendaratan ke aktor proksimal yang menurut pengadilan telah bertindak sembrono dan tidak dapat diandalkan. Namun tidak diduga, malah jatuh korban di sisi lain, pasca kejadian.

Menyalahkan itu mudah, cepat, dan memenuhi kebutuhan emosional, namun dampak negatifnya jangan dilupakan. Kehilangan proses pembelajaran sistemik, membuat cedera lebih banyak pihak, dan melanggengkan kesewenangan penindasan dari otoritas yang memiliki kekuasaan lebih (power abuse) atas aktor yang sudah berjuang mati-matian untuk bisa mencapai tujuan operasional di tengah keterbatasan, constrain, dan tarikan kepentingan. Suatu pola yang dengan mudah masih bisa kita temui sampai hari ini. Akankah pola seperti ini terus berulang?

 

 

---000---

Penyusun:

Syamsul Arifin, SKM. MKKK. Grad IOSH.

Praktisi K3LH.

Referensi:

• Sidney Dekker. 2019. Foundations of Safety Science - A Century of Understanding Accidents and Disasters. CRC Press
• Sidney Dekker. 2014. The Field Guide to Understanding 'Human Error'. CRC Press
• Stephan Wilkinson. 1993. The November Oscar Incident. Majalah Air and Space Smithsonian.

Tulisan ini dimuat juga di Majalah Isafety edisi Desember 2022

Mengenal Human Error: Berbuat salah adalah Manusiawi

Error bisa hadir dalam bentuk dan contoh yang bervariasi. Contoh error dalam aktifitas harian misalnya salah memasukan air dingin ketika mau membuat kopi, lupa menekan tombol ‘cook’ di rice cooker, lupa membayar ketika berbelanja, tidak membawa kantung belanja reusable, salah menulis tahun 2020 bukan 2021 ketika mengisi formulir, menyenggol tembok ketika parkir (salah memperkirakan jarak antara kendaraan dan tembok), dst.

Health Safety Executive Inggris (HSE UK) mendefinisikan human error sebagai tindakan atau keputusan yang tidak disengaja, yang mengakibatkan penyimpangan dari standar yang dapat diterima, yang bisa mengakibatkan hasil akhir yang tidak diinginkan (an action or decision which was not intended, which involved a deviation from an accepted standard, and which led to an undesirable outcome).

Sedang menurut BS EN ISO 14224:2016, human error bisa diartikan sebagai perbedaan antara tindakan yang diambil atau tidak diambil dari yang diniatkan pekerja (discrepancy between the human action taken or omitted and that intended).

Tindakan manusia bisa gagal mencapai tujuannya dalam dua cara, pertama, tindakan itu sudah sesuai dengan yang direncanakan tapi perencanaan yang tidak memadai (menjadinya keliru/mistake), atau kedua, rencananya sudah memadai, tapi pelaksanaannya yang kurang (menjadi luput/slip dan khilaf/lapse)

Profesor James Reason pernah mengatakan bahwa berbuat error adalah normal, sewajar kita menghirup udara setiap hari.

Peneliti menyatakan bahwa terlepas dari apa pun jenis aktifitas atau tugas yang dikerjakannya, manusia berbuat 3-6 error per jam.

Penelitian yang dilakuan Dr Alan Hobbs dari Australian Transport Safety Bureau (ATSB) pada pekerjaan maintenance di industri aviasi menemukan bahwa secara rata-rata insinyur/teknisi perawatan pesawat melakukan 50 error yang dapat diamati dalam setiap giliran kerja/work shift.

Jika error merupakan suatu hal yang wajar, mengapa banyak orang yang terjebak dengan asumsi yang keliru seperti operator akan selalu hadir, bisa cepat mendeteksi masalah, dan dengan segera mengambil langkah yang sesuai; pekerja akan selalu mengikuti prosedur; pekerja akan selalu memiliki motivasi yang tinggi dan tidak akan melakukan kegagalan, baik yang tidak disengaja maupun yang disengaja (pelanggaran); serta memperlakukan pekerja seperti Superman yang mampu melakukan intervensi heroik dalam kondisi darurat?

Tidak semua error itu sama. Secara garis besar, error dibagi menjadi 2, tindakan tidak sengaja (unintentional action) dan tindakan yang disengaja (intentional action).

Kategori ‘tindakan yang tidak disengaja’ terjadi ketika niat dan rencana kerja sudah baik tapi pada sisi pelaksanaannya tidak berjalan dengan benar, atau terjadi kegagalan ketika sedang melakukan tindakan. Kegagalan di kategori ini umumnya terjadi karena kurangnya fokus perhatian atau ingatan.

Sedang ‘kategori tindakan yang disengaja’ terjadi ketika tindakan yang diambil sudah sesuai dengan pilihan sadar pekerja. Kegagalan di kategori ini biasanya terjadi karena proses pengambilan keputusan yang kurang baik atau isu motivasi.

Mari kita bahas lebih detail satu per satu.

Slip (luput) terjadi pada aktifitas sederhana dan rutin yang berujung error. Misalnya mengaktifkan signal sein lampu mobil malah mengaktifkan wiper mobil, menggerakkan saklar/tombol ke arah atas bukannya ke bawah (tindakan yang salah pada obyek yang benar), membaca indikator di instrument yang salah (tindakan yang benar pada obyek yang salah), memasukkan urutan angka yang salah ke dalam parameter pengendali proses produksi.

Lapse (khilaf) terjadi ketika hilang ingatan di memori jangka pendek (short-term memory), terlewat untuk melakukan tindakan yang diperlukan. Misalnya lupa mengaktifkan signal sein mobil ketika berbelok, tertinggalnya alat medis di dalam tubuh pasien ketika selesai operasi, melewatkan langkah penting dalam pekerjaan kritikal, pengendara mobil langsung pergi berkendara ketika selesai mengisi BBM (meski selang masih menempel) –pada pengisian BBM secara mandiri.

Rule-Based Mistake (kekeliruan berbasis peraturan) terjadi jika tindakan harus dilaksanakan berdasarkan prosedur atau peraturan baku yang harus diingat, keliru dapat terjadi akibat salah tempat menerapkan prosedur yang sebetulnya baik atau mengaplikasikan prosedur yang buruk.

Contoh ‘kekeliruan berbasis peraturan’ misalnya keliru dalam melakukan manuver menyalip kendaraan lain di tikungan/jalanan yang tidak dikenal dengan baik dengan kendaraan yang kurang bertenaga, berasumsi bahwa BBM seharga 300 ribu akan bertahan dalam waktu satu minggu tapi tidak memasukkan pertimbangan kenaian biaya BBM, atau mengabaikan bunyi alarm dalam kondisi darurat yang sesungguhnya karena memiliki pengalaman alarm palsu sebelumnya dalam operasional.

Sedang Knowledge-Based Mistake (kekeliruan berbasis pengetahuan) terjadi ketika tidak ada peraturan atau langkah kerja yang tersedia untuk menangani situasi yang tidak biasa; atau baru pertama kali menghadapi masalah baru itu di tempat kerja.

Contoh ‘kekeliruan berbasis pengetahuan’ contohnya mengandalkan peta yang tidak update ketika menggunakan aplikasi navigasi, menganalisis proses upset dan mengambil langkah perbaikan yang keliru (karena minim pengalaman atau tidak memadainya pengetahuan yang dimiliki).

Meskipun sebagian besar error tidak akan memberikan konsekuensi yang berarti, dalam lingkungan kerja yang kritikal/safety-sensitive, error yang tampak sederhana bisa mengubah pekerjaan rutin menjadi bencana yang berujung kerugian besar.

Memahami adanya perbedaan klasifikasi error akan sangat membantu dalam merencanakan dan mengimplementasikan langkah mitigasi untuk menghambat eskalasi error menjadi konsekuensi yang serius.

Untuk dapat mengelola human error dengan baik, pertama kita harus bisa memahami human error dengan benar sebelum menentukan program perbaikan. Tidak ada satu program yang efektif dalam menangani seluruh tipe error, apalagi jika hanya melakukan program umum seperti pelatihan. Ingatlah bahwa ‘tidak ada baju ukuran all-size’.

Kemudian kita harus mulai menerima fakta bahwa semua orang rentan berbuat kesalahan, bahkan orang yang terbaik sekalipun akan berbuat salah (people are fallible, and even the best people make mistakes).

Human error tidak mengenal batasan, terlepas dari seberapa berpengalaman, profesionalisme, jenis gender, suku, atau kewarganegaraannya, semua orang pasti akan melakukan kesalahan.

Ada beberapa sifat atau karakter dasar manusia yang juga mempengaruhi kinerja pekerjaan. Misalnya stres, menghindar dari ketegangan mental (avoidance of mental strain), terbatasnya memori kerja (limited working memory), dan terbatasnya perhatian (limited attention resources).

Stres dapat terlihat dari bagaimana mental dan fisik tubuh merespon terhadap ancaman yang dirasa (perceived threat). Dalam kondisi panik, stres menghambat kemampuan berpikir, merasa, mengingat, berpikir, atau bertindak. Gejalanya bisa terlihat dari hilangnya ingatan (memory lapse), kehilangan berpikir secara efektif, atau gangguan akurasi dalam bergerak atau bertindak.

Secara umum, manusia enggan untuk berkonsentrasi atau berpikir secara mendalam terlalu lama. Berpikir merupakan proses lamban dan membutuhkan usaha yang besar, karenanya manusia akan mencari pola yang sudah dikenali dan menerapkan solusi yang sudah pernah dilakukan untuk memecahkan masalah. Ada beberapa bias mental yang biasa dilakukan untuk mengurangi kebutuhan berpikir dan mempercepat proses pengambilan keputusan, bias tersebut bisa berupa asumsi, kebiasaan, bias konfirmasi (confirmation bias), bias kesamaan (similarity bias), bias frekuensi (frequency bias), dan bias ketersediaan (availability bias).

Memori manusia terdiri atas memori jangka pendek dan memori jangka panjang. Memori jangka pendek adalah ‘ruang kerja’ yang digunakan menyelesaikan masalah dan pengambilan keputusan. Memori jangka pendek adalah ruang sementara untuk menyimpan informasi baru yang membutuhkan perhatian. Sebagian besar orang hanya dapat mengingat beberapa hal. Keterbatasan memori jangka pendek menjadi sumber kealpaan, akibatnya kita lupa melakukan langkah tertentu ketika bekerja.

Penelitian juga menunjukkan bahwa otak hanya dapat berkonsentrasi pada paling banyak dua atau tiga hal secara bersamaan. Perhatian adalah komoditas yang terbatas dan manusia hanya dapat memperhatikan sebagian kecil data yang diberikan sensor tubuh sehingga ketika fokus perhatian banyak dicurahkan pada satu hal, maka ia akan teralihkan dari hal lain.

Health Safety Executive Inggris memperkenalkan beberapa mitigasi tergantung tipe error. Kali ini saya akan mengangkat dua hal saja, yaitu pencegahan melalui perbaikan desain dan pembelajaran organisasi.

James Reason mengatakan kalau kita tidak bisa mengubah sifat alamiah manusia, tapi kita bisa mengubah kondisi kerja yang akan bisa mempengaruhi/menentukan tindakan pekerja (you cannot change the human condition, but you can change the conditions in which humans work).

HSE UK juga menjelaskan bahwa kinerja manusia dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu faktor pekerjaan (hardware dan software), faktor individu, dan faktor organisasi.

Studi kasus mengenai hal itu bisa dilihat pada kecelakaan yang terjadi sewaktu Perang Dunia ke-II, dimana angkatan udara Amerika sangat menguasai pertempuran di udara, tapi mengalami banyak kegagalan ketika mendaratkan pesawat.

Ketika mau mendarat, Pilot harus berusaha menurunkan kecepatan dan menurunkan arah sayap. Tapi yang terjadi di lapangan, yang sering dilakukan adalah menaikkan roda pesawat karena tuas roda dan tugas sayap memiliki bentuk yang sama. Akibatnya pesawat kontak dengan landasan, bergesekan dengan perut pesawat, menimbulkan percikan api, dan memantik bahan bakar, menjadikannya hangus terbakar.

Di tahun 1943, Alphonse Chapanis meneliti mengapa terjadi hal ini. Ternyata pilot error dapat direduksi secara signifikan dengan memodifikasi desain tuas sayap dan roda pada kokpit pesawat sehingga lebih logis dan mudah dibedakan. Saat ini, rekomendasi Chapanis dipergunakan secara luas dalam mendesain tuas di kokpit.

Kita tidak akan pernah bisa menghindari kesalahan manusia. Yang bisa kita lakukan adalah membuat sistem lebih toleran terhadap kesalahan (error-tolerant systems) atau membuat sistem yang resisten terhadap kesalahan (error-resistant systems).

Dalam ungkapannya Todd Conklin, para pimpinan perusahaan perlu membuat operasi yang fail-safely -tetap selamat (safe) kalau terjadi kegagalan (failure).

Contoh error-tolerant systems yang sederhana adalah munculnya pop-up konfirmasi jika kita memencet tombol X (close) perangkat lunak Microsoft Office, akan muncul pertanyaan "apakah anda yakin mau menutup aplikasi?" untuk menghindari kesalahan operator/manusia yang membuat pekerjaan tidak tersimpan.

Contoh lainnya, di industri aviasi misalnya, ketika pilot menarik tuas roda, jika sensor masih merasakan adanya beban pada roda (weight on wheel) -yang menandakan pesawat masih di landasan, maka tuas penarik roda tidak akan berfungsi.

Analogi serupa bisa ditemukan pada proses start-up motor matic yang tidak akan bisa menyala jika tidak ditekan tuas rem, agar pengendara tidak terkejut/terlontar jika motor langsung melesat maju.

Sedang contoh error-resistant systems bisa ditemukan pada mesin ATM yang tidak akan mengeluarkan uang sebelum kita mencabut kartu debit, untuk menghindari kita meninggalkan kartu di mesin ATM setelah mengambil uangnya.

Hal terakhir yang ingin ditekankan adalah pentingnya pembelajaran organisasi.

Agar menjadi organisasi yang andal (operational excellence), perusahaan harus memiliki kemampuan untuk belajar terus menerus dari dirinya sendiri.

Menyalahkan atau menghukum pekerja karena berbuat salah tidak akan menyelesaikan masalah. Bagaimana manajemen merespon kegagalan berpengaruh terhadap proses pembelajaran.

Jika perusahaan meresepon secara negatif, maka pekerja akan menyembunyikan seluruh data mengenai kesalahan yang terjadi di lapangan dari para atasan, sehingga tidak menjadi pembelajaran untuk perbaikan. Namun jika direspon dengan positif, maka akan ada banyak informasi yang mengalir, kebanyakannya merupakan informasi yang buruk/tidak ingin didengar atasan, tapi hal itu merupakan hal bagus agar organisasi bisa secara konsisten mengetahui kondisi aktual operasional.

Konsep membuang ‘apel busuk dalam keranjang’ tidak berguna untuk perbaikan organisasi. Jika kita hanya menyingkirkan ‘apel busuk’ dan berharap tidak akan menemukan lagi apel dalam kondisi buruk tanpa menyelesaikan masalah yang sebetulnya ada di dalam keranjang (misalnya ada ujung tajam di dalam keranjang yang membuat rusak apel), maka masalah yang sama akan terus terulang.

Error pada dasarnya tidaklah buruk. Error merupakan bagian penting proses pembelajaran. Dengan berbuat salah, kita bisa belajar dan memperoleh kemampuan baru untuk bekerja dengan lebih selamat, produktif, dan sukses.

 

---000---

Penyusun:

Syamsul Arifin, SKM. MKKK.

Praktisi K3

Kandidat Doktor Manajemen UB

 

Referensi:

·         HSE UK. 1999. Reducing error and influencing behavior. UK

·         HSE UK. Human Failure Types. UK

·         U.S. Department of Energy. 2009. DOE Standard, Human Performance Improvement Handbook, Volume 1: Concepts And Principles. USA

·         British Standards Institution. BS EN ISO 14224:2016 - Petroleum, petrochemical and natural gas industries - Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment. UK

·         Jon T. Selvika dan Linda J. Bellamy. 2020. Addressing human error when collecting failure cause information in the oil and gas industry: A review of ISO 14224:2016. Jurnal Reliability Engineering and System Safety

·         Patrick Waterson. 2014. World War II and other historical influences on the formation of the Ergonomics Research Society. Jurnal Ergonomics Vol. 54, No. 12

·         Sidney Dekker. 2019. Foundations of Safety Science. USA

·         Sidney W.A. Dekker dan Hugh Breakey. 2016. ‘Just culture:’ Improving safety by achieving substantive, procedural and restorative justice. Jurnal Safety Science

·         NHS Resolution. Being fair, Supporting a just and learning culture for staff and patients following incidents in the NHS. UK

·         National Offshore Petroleum Safety and Environmental Management Authority (NOPSEMA). Human Error. Diakses di: https://www.nopsema.gov.au/resources/human-factors/human-error/

·         SKYbrary. 2016. Human Error. Types. Diakses di: https://www.skybrary.aero/index.php/Human_Error_Types

·         HSE UK. Human factors: Managing human failures. Diakses di: https://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/humanfail.htm

·         Graham Edkins. 2016. Human Factors, Human Error and the role of bad luck in Incident Investigations. Diakses di: https://www.linkedin.com/pulse/human-factors-error-role-bad-luck-incident-graham-edkins/

·         Amy Gallo. 2010. You’ve Made A Mistake. Now What?. Diakses di: https://hbr.org/2010/04/youve-made-a-mistake-now-what

·         Aerossurance. James Reason’s 12 Principles of Error Management. Diakses di: http://aerossurance.com/helicopters/james-reasons-12-principles-error-management/

·         Preaccident Investigation Podcast. 2018. Safety Moment - Principle Number 2 - Blame Fixes Nothing. Podcast

·         Jeffrey Dalto. 2019. 5 Principles of Human and Organizational Performance (HOP) with Dr. Todd Conklin. Diakses di: https://www.convergencetraining.com/blog/5-principles-of-human-and-organizational-performance-hop-with-dr-todd-conklin.

Artikel ini dimuat juga di Majalah Katiga, edisi Mei-Juni 2021