Error bisa hadir dalam bentuk dan contoh yang bervariasi. Contoh error dalam aktifitas harian misalnya salah memasukan air dingin ketika mau membuat kopi, lupa menekan tombol ‘cook’ di rice cooker, lupa membayar ketika berbelanja, tidak membawa kantung belanja reusable, salah menulis tahun 2020 bukan 2021 ketika mengisi formulir, menyenggol tembok ketika parkir (salah memperkirakan jarak antara kendaraan dan tembok), dst.
Health Safety Executive Inggris (HSE UK) mendefinisikan human error sebagai tindakan atau keputusan yang tidak disengaja, yang mengakibatkan penyimpangan dari standar yang dapat diterima, yang bisa mengakibatkan hasil akhir yang tidak diinginkan (an action or decision which was not intended, which involved a deviation from an accepted standard, and which led to an undesirable outcome).
Sedang menurut BS EN ISO 14224:2016, human error bisa diartikan sebagai perbedaan antara tindakan yang diambil atau tidak diambil dari yang diniatkan pekerja (discrepancy between the human action taken or omitted and that intended).
Tindakan manusia bisa gagal mencapai tujuannya dalam dua cara, pertama, tindakan itu sudah sesuai dengan yang direncanakan tapi perencanaan yang tidak memadai (menjadinya keliru/mistake), atau kedua, rencananya sudah memadai, tapi pelaksanaannya yang kurang (menjadi luput/slip dan khilaf/lapse)
Profesor James Reason pernah mengatakan bahwa berbuat error adalah normal, sewajar kita menghirup udara setiap hari.
Peneliti menyatakan bahwa terlepas dari apa pun jenis aktifitas atau tugas yang dikerjakannya, manusia berbuat 3-6 error per jam.
Penelitian yang dilakuan Dr Alan Hobbs dari Australian Transport Safety Bureau (ATSB) pada pekerjaan maintenance di industri aviasi menemukan bahwa secara rata-rata insinyur/teknisi perawatan pesawat melakukan 50 error yang dapat diamati dalam setiap giliran kerja/work shift.
Jika error merupakan suatu hal yang wajar, mengapa banyak orang yang terjebak dengan asumsi yang keliru seperti operator akan selalu hadir, bisa cepat mendeteksi masalah, dan dengan segera mengambil langkah yang sesuai; pekerja akan selalu mengikuti prosedur; pekerja akan selalu memiliki motivasi yang tinggi dan tidak akan melakukan kegagalan, baik yang tidak disengaja maupun yang disengaja (pelanggaran); serta memperlakukan pekerja seperti Superman yang mampu melakukan intervensi heroik dalam kondisi darurat?
Tidak semua error itu sama. Secara garis besar, error dibagi menjadi 2, tindakan tidak sengaja (unintentional action) dan tindakan yang disengaja (intentional action).
Kategori ‘tindakan yang tidak disengaja’ terjadi ketika niat dan rencana kerja sudah baik tapi pada sisi pelaksanaannya tidak berjalan dengan benar, atau terjadi kegagalan ketika sedang melakukan tindakan. Kegagalan di kategori ini umumnya terjadi karena kurangnya fokus perhatian atau ingatan.
Sedang ‘kategori tindakan yang
disengaja’ terjadi ketika tindakan yang diambil sudah sesuai dengan pilihan
sadar pekerja. Kegagalan di kategori ini biasanya terjadi karena proses
pengambilan keputusan yang kurang baik atau isu motivasi.
Mari kita bahas lebih detail satu per satu.
Slip (luput) terjadi pada aktifitas sederhana dan rutin yang berujung error. Misalnya mengaktifkan signal sein lampu mobil malah mengaktifkan wiper mobil, menggerakkan saklar/tombol ke arah atas bukannya ke bawah (tindakan yang salah pada obyek yang benar), membaca indikator di instrument yang salah (tindakan yang benar pada obyek yang salah), memasukkan urutan angka yang salah ke dalam parameter pengendali proses produksi.
Lapse (khilaf) terjadi ketika hilang ingatan di memori jangka pendek (short-term memory), terlewat untuk melakukan tindakan yang diperlukan. Misalnya lupa mengaktifkan signal sein mobil ketika berbelok, tertinggalnya alat medis di dalam tubuh pasien ketika selesai operasi, melewatkan langkah penting dalam pekerjaan kritikal, pengendara mobil langsung pergi berkendara ketika selesai mengisi BBM (meski selang masih menempel) –pada pengisian BBM secara mandiri.
Rule-Based Mistake (kekeliruan berbasis peraturan) terjadi jika tindakan harus dilaksanakan berdasarkan prosedur atau peraturan baku yang harus diingat, keliru dapat terjadi akibat salah tempat menerapkan prosedur yang sebetulnya baik atau mengaplikasikan prosedur yang buruk.
Contoh ‘kekeliruan berbasis peraturan’ misalnya keliru dalam melakukan manuver menyalip kendaraan lain di tikungan/jalanan yang tidak dikenal dengan baik dengan kendaraan yang kurang bertenaga, berasumsi bahwa BBM seharga 300 ribu akan bertahan dalam waktu satu minggu tapi tidak memasukkan pertimbangan kenaian biaya BBM, atau mengabaikan bunyi alarm dalam kondisi darurat yang sesungguhnya karena memiliki pengalaman alarm palsu sebelumnya dalam operasional.
Sedang Knowledge-Based Mistake (kekeliruan berbasis pengetahuan) terjadi ketika tidak ada peraturan atau langkah kerja yang tersedia untuk menangani situasi yang tidak biasa; atau baru pertama kali menghadapi masalah baru itu di tempat kerja.
Contoh ‘kekeliruan berbasis pengetahuan’ contohnya mengandalkan peta yang tidak update ketika menggunakan aplikasi navigasi, menganalisis proses upset dan mengambil langkah perbaikan yang keliru (karena minim pengalaman atau tidak memadainya pengetahuan yang dimiliki).
Meskipun sebagian besar error tidak akan memberikan konsekuensi yang berarti, dalam lingkungan kerja yang kritikal/safety-sensitive, error yang tampak sederhana bisa mengubah pekerjaan rutin menjadi bencana yang berujung kerugian besar.
Memahami adanya perbedaan klasifikasi error akan sangat membantu dalam merencanakan dan mengimplementasikan langkah mitigasi untuk menghambat eskalasi error menjadi konsekuensi yang serius.
Untuk dapat mengelola human error dengan baik, pertama kita harus bisa memahami human error dengan benar sebelum menentukan program perbaikan. Tidak ada satu program yang efektif dalam menangani seluruh tipe error, apalagi jika hanya melakukan program umum seperti pelatihan. Ingatlah bahwa ‘tidak ada baju ukuran all-size’.
Kemudian kita harus mulai menerima fakta bahwa semua orang rentan berbuat kesalahan, bahkan orang yang terbaik sekalipun akan berbuat salah (people are fallible, and even the best people make mistakes).
Human error tidak mengenal batasan, terlepas dari seberapa berpengalaman, profesionalisme, jenis gender, suku, atau kewarganegaraannya, semua orang pasti akan melakukan kesalahan.
Ada beberapa sifat atau karakter dasar manusia yang juga mempengaruhi kinerja pekerjaan. Misalnya stres, menghindar dari ketegangan mental (avoidance of mental strain), terbatasnya memori kerja (limited working memory), dan terbatasnya perhatian (limited attention resources).
Stres dapat terlihat dari bagaimana mental dan fisik tubuh merespon terhadap ancaman yang dirasa (perceived threat). Dalam kondisi panik, stres menghambat kemampuan berpikir, merasa, mengingat, berpikir, atau bertindak. Gejalanya bisa terlihat dari hilangnya ingatan (memory lapse), kehilangan berpikir secara efektif, atau gangguan akurasi dalam bergerak atau bertindak.
Secara umum, manusia enggan untuk berkonsentrasi atau berpikir secara mendalam terlalu lama. Berpikir merupakan proses lamban dan membutuhkan usaha yang besar, karenanya manusia akan mencari pola yang sudah dikenali dan menerapkan solusi yang sudah pernah dilakukan untuk memecahkan masalah. Ada beberapa bias mental yang biasa dilakukan untuk mengurangi kebutuhan berpikir dan mempercepat proses pengambilan keputusan, bias tersebut bisa berupa asumsi, kebiasaan, bias konfirmasi (confirmation bias), bias kesamaan (similarity bias), bias frekuensi (frequency bias), dan bias ketersediaan (availability bias).
Memori manusia terdiri atas memori jangka pendek dan memori jangka panjang. Memori jangka pendek adalah ‘ruang kerja’ yang digunakan menyelesaikan masalah dan pengambilan keputusan. Memori jangka pendek adalah ruang sementara untuk menyimpan informasi baru yang membutuhkan perhatian. Sebagian besar orang hanya dapat mengingat beberapa hal. Keterbatasan memori jangka pendek menjadi sumber kealpaan, akibatnya kita lupa melakukan langkah tertentu ketika bekerja.
Penelitian juga menunjukkan bahwa otak hanya dapat berkonsentrasi pada paling banyak dua atau tiga hal secara bersamaan. Perhatian adalah komoditas yang terbatas dan manusia hanya dapat memperhatikan sebagian kecil data yang diberikan sensor tubuh sehingga ketika fokus perhatian banyak dicurahkan pada satu hal, maka ia akan teralihkan dari hal lain.
Health Safety Executive Inggris memperkenalkan beberapa mitigasi tergantung tipe error. Kali ini saya akan mengangkat dua hal saja, yaitu pencegahan melalui perbaikan desain dan pembelajaran organisasi.
James Reason mengatakan kalau kita tidak bisa mengubah sifat alamiah manusia, tapi kita bisa mengubah kondisi kerja yang akan bisa mempengaruhi/menentukan tindakan pekerja (you cannot change the human condition, but you can change the conditions in which humans work).
HSE UK juga menjelaskan bahwa kinerja manusia dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu faktor pekerjaan (hardware dan software), faktor individu, dan faktor organisasi.
Studi kasus mengenai hal itu bisa dilihat pada kecelakaan yang terjadi sewaktu Perang Dunia ke-II, dimana angkatan udara Amerika sangat menguasai pertempuran di udara, tapi mengalami banyak kegagalan ketika mendaratkan pesawat.
Ketika mau mendarat, Pilot harus berusaha menurunkan kecepatan dan menurunkan arah sayap. Tapi yang terjadi di lapangan, yang sering dilakukan adalah menaikkan roda pesawat karena tuas roda dan tugas sayap memiliki bentuk yang sama. Akibatnya pesawat kontak dengan landasan, bergesekan dengan perut pesawat, menimbulkan percikan api, dan memantik bahan bakar, menjadikannya hangus terbakar.
Di tahun 1943, Alphonse Chapanis meneliti mengapa terjadi hal ini. Ternyata pilot error dapat direduksi secara signifikan dengan memodifikasi desain tuas sayap dan roda pada kokpit pesawat sehingga lebih logis dan mudah dibedakan. Saat ini, rekomendasi Chapanis dipergunakan secara luas dalam mendesain tuas di kokpit.
Kita tidak akan pernah bisa menghindari kesalahan manusia. Yang bisa kita lakukan adalah membuat sistem lebih toleran terhadap kesalahan (error-tolerant systems) atau membuat sistem yang resisten terhadap kesalahan (error-resistant systems).
Dalam ungkapannya Todd Conklin, para pimpinan perusahaan perlu membuat operasi yang fail-safely -tetap selamat (safe) kalau terjadi kegagalan (failure).
Contoh error-tolerant systems yang sederhana adalah munculnya pop-up konfirmasi jika kita memencet tombol X (close) perangkat lunak Microsoft Office, akan muncul pertanyaan "apakah anda yakin mau menutup aplikasi?" untuk menghindari kesalahan operator/manusia yang membuat pekerjaan tidak tersimpan.
Contoh lainnya, di industri aviasi misalnya, ketika pilot menarik tuas roda, jika sensor masih merasakan adanya beban pada roda (weight on wheel) -yang menandakan pesawat masih di landasan, maka tuas penarik roda tidak akan berfungsi.
Analogi serupa bisa ditemukan pada proses start-up motor matic yang tidak akan bisa menyala jika tidak ditekan tuas rem, agar pengendara tidak terkejut/terlontar jika motor langsung melesat maju.
Sedang contoh error-resistant systems bisa ditemukan pada mesin ATM yang tidak akan mengeluarkan uang sebelum kita mencabut kartu debit, untuk menghindari kita meninggalkan kartu di mesin ATM setelah mengambil uangnya.
Hal terakhir yang ingin ditekankan adalah pentingnya pembelajaran organisasi.
Agar menjadi organisasi yang andal (operational excellence), perusahaan harus memiliki kemampuan untuk belajar terus menerus dari dirinya sendiri.
Menyalahkan atau menghukum pekerja karena berbuat salah tidak akan menyelesaikan masalah. Bagaimana manajemen merespon kegagalan berpengaruh terhadap proses pembelajaran.
Jika perusahaan meresepon secara negatif, maka pekerja akan menyembunyikan seluruh data mengenai kesalahan yang terjadi di lapangan dari para atasan, sehingga tidak menjadi pembelajaran untuk perbaikan. Namun jika direspon dengan positif, maka akan ada banyak informasi yang mengalir, kebanyakannya merupakan informasi yang buruk/tidak ingin didengar atasan, tapi hal itu merupakan hal bagus agar organisasi bisa secara konsisten mengetahui kondisi aktual operasional.
Konsep membuang ‘apel busuk dalam keranjang’ tidak berguna untuk perbaikan organisasi. Jika kita hanya menyingkirkan ‘apel busuk’ dan berharap tidak akan menemukan lagi apel dalam kondisi buruk tanpa menyelesaikan masalah yang sebetulnya ada di dalam keranjang (misalnya ada ujung tajam di dalam keranjang yang membuat rusak apel), maka masalah yang sama akan terus terulang.
Error pada dasarnya tidaklah buruk. Error merupakan bagian penting proses pembelajaran. Dengan berbuat salah, kita bisa belajar dan memperoleh kemampuan baru untuk bekerja dengan lebih selamat, produktif, dan sukses.
---000---
Syamsul Arifin, SKM. MKKK.
Praktisi K3
Kandidat Doktor Manajemen UB
Referensi:
·
HSE UK. 1999. Reducing error and influencing behavior. UK
·
HSE UK. Human
Failure Types. UK
·
U.S. Department of Energy. 2009. DOE Standard, Human Performance
Improvement Handbook, Volume 1: Concepts And Principles. USA
·
British Standards Institution. BS EN ISO 14224:2016 - Petroleum, petrochemical
and natural gas industries - Collection and exchange of reliability and
maintenance data for equipment. UK
·
Jon T. Selvika dan Linda J. Bellamy. 2020. Addressing human error when collecting
failure cause information in the oil and gas industry: A review of ISO
14224:2016. Jurnal Reliability Engineering and System Safety
·
Patrick Waterson. 2014. World War II and other historical influences on the formation of the
Ergonomics Research Society. Jurnal Ergonomics Vol. 54, No. 12
·
Sidney Dekker. 2019. Foundations of Safety Science. USA
·
Sidney W.A. Dekker dan Hugh Breakey. 2016. ‘Just culture:’ Improving safety by
achieving substantive, procedural and restorative justice. Jurnal Safety
Science
·
NHS Resolution. Being fair, Supporting a just and learning culture for staff and
patients following incidents in the NHS. UK
·
National Offshore Petroleum Safety and
Environmental Management Authority (NOPSEMA). Human Error. Diakses di:
https://www.nopsema.gov.au/resources/human-factors/human-error/
·
SKYbrary. 2016. Human Error. Types. Diakses di:
https://www.skybrary.aero/index.php/Human_Error_Types
·
HSE UK. Human
factors: Managing human failures. Diakses di:
https://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/humanfail.htm
·
Graham Edkins. 2016. Human Factors, Human Error and the role of bad luck in Incident
Investigations. Diakses di:
https://www.linkedin.com/pulse/human-factors-error-role-bad-luck-incident-graham-edkins/
·
Amy Gallo. 2010. You’ve Made A Mistake. Now What?. Diakses di:
https://hbr.org/2010/04/youve-made-a-mistake-now-what
·
Aerossurance. James Reason’s 12 Principles of Error Management. Diakses di:
http://aerossurance.com/helicopters/james-reasons-12-principles-error-management/
·
Preaccident Investigation Podcast. 2018. Safety Moment - Principle Number 2 - Blame
Fixes Nothing. Podcast
· Jeffrey Dalto. 2019. 5 Principles of Human and Organizational Performance (HOP) with Dr. Todd Conklin. Diakses di: https://www.convergencetraining.com/blog/5-principles-of-human-and-organizational-performance-hop-with-dr-todd-conklin.
 |
| Artikel ini dimuat juga di Majalah Katiga, edisi Mei-Juni 2021 |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar