1. Human error adalah penyebab kecelakaan. ❎
Human error sebetulnya merupakan gejala dari masalah yg lebih dalam/sistemik di dalam sistem socio-technical yang kompleks.
2. Fokus pada perilaku pekerja tanpa mengubah lingkungan (sosial) kerja.
Kinerja pekerja bukan hanya dipengaruhi kondisi internal manusia, tapi dipengaruhi juga oleh kondisi kerja dan organisasi serta interaksi antar elemen sistem kerja.
We can not change the human condition but we can change the conditions in which humans work (James Reason).
3. Menghukum pekerja yang bersalah akan menyelesaikan masalah. Salah besar.
Manusia sebagai makhluk sosial, belajar dari sekeliling, ketika disalahkan maka ia akan berhenti melaporkan/bersuara, membuat masalah akan terus bersembunyi/laten di dalam organisasi.
You can either learn or blame. You can’t do both (Sidney Dekker)
4. Tidak membedakan variasi kesalahan/error.
Human error terdiri dari beberapa macam/kategori: slip, lapse, rule based mistake, dan knowledge based mistake. Kesemuanya berbeda dan membutuhkan solusi yang tidak sama.
5. Menganggap error bukan sebagai hal yang normal.
Karakter manusia (memori terbatas, rentan terhadap faktor emosi, dst) dan kerumitan-kompleksitas pekerjaan (VUCA) membuat rentan terjadinya error di tempat kerja. Yang diperlukan adalah disain pekerjaan yang mampu mencegah dan menghambat konsekuensi jika terjadi kesalahan (error resistant dan error tolerate).
Tidak ada komentar:
Posting Komentar