Jangan salah, proses sistem kerja itu dibuat oleh manusia, dan selayaknya manusia –yang tidak sempurna, masih dimungkinkan celah kesalahan yang dapat mengarah kejadian kecelakaan.
Ambil contoh sederhana, mengenai peraturan keselamatan, prosedur kerja selamat. Professor James Reason dalam buku Managing the Risks of Organizational Accidents membuat matriks yang menjelaskan 6 variasi kinerja manusia terkait peraturan.
Poin perhatian pertama yaitu ketersediaan prosedur. Prosedur yang tidak tersedia di lapangan, tidak dapat diakses pekerja untuk menjadi panduan bekerja selamat. Poin selanjutnya mengenai kualitas prosedur. Prosedur yang tersedia pun, bisa jadi ada dalam kualitas yang buruk. Ditulis dengan lemah, penuh ambigu/rancu, langkah tidak lengkap, tidak cukup detail penjelasan, tidak praktis/tidak dapat dijalankan di lapangan, dst.
- Kepatuhan yang benar (correct compliance): kinerja benar (dan selamat) didapat karena mematuhi peraturan keselamatan yang sesuai
- Pelanggaran yang benar (correct violation): kinerja yang benar/sukses didapat melalui penyimpangan dari peraturan atau prosedur yang tidak tepat
- Improvisasi yang benar (correct improvisation): tindakan yang diambil karena tidak adanya prosedur yang sesuai, menghasilkan keselamatan operasi
- Misvention: tindakan menyimpang dari peraturan keselamatan yang sesuai menghasilkan kegagalan operasi
- Mispliance: tindakan mematuhi peraturan yang tidak sesuai atau tidak akurat, menghasilkan kegagalan operasi
- Mistake: tindakan yang diambil tidak memadai karena ketiadaan prosedur yang sesuai sehingga menghasilkan kegagalan operasi.
---000---
Referensi: Reason, James. Managing the Risks of Organizational Accidents. 1997. United Kingdom
Tidak ada komentar:
Posting Komentar