09 Juni 2020

Error-Tolerant & Error-Resistant Systems

Kita semua PASTI pernah berbuat salah.

Salah pakai baju seragam (sekolah atau tempat kerja), salah memanggil nama orang/salah mengenali seseorang, salah membeli barang atau lupa membeli barang ketika sudah kembali dari supermarket/mall, lupa menaruh barang dimana, lupa membawa dompet/hp/mengunci rumah ketika pergi keluar, keliru berbelok/mengambil jalur jalan ketika berkendara, dll.

Untungnya, sebagian besar kesalahan (error) yang kita lakukan tidak menghasilkan konsekuensi berarti, masih dapat ditoleransi, dan masih bisa diperbaiki (restore).

Dalam konteks agama Islam, kesalahan manusia juga terlihat sangat diakomodir.

Kalau kita perhatikan tata cara shalat, ada sujud sahwi yang harus dilakukan ketika kita lupa gerakan shalat (ragu sudah sampai rakaat keberapa). Bahkan Nabi Muhammad pun pernah mempraktikkan sujud sahwi.

Lupa makan ketika sedang  puasa, dijabarkan dalam fiqh Islam.

Kelalaian Nabi Adam juga bisa dipelajari dalam konteks respon terhadap kesalahan. Ada hukuman (dikeluarkan dari surga ke bumi), tapi juga tetap diberikan ampunan atas taubat yang tulus dilakukan. Contoh Just Culture mungkin, pembelajaran yang konstruktif.

Taubat, istigfar, meminta ampunan (kepada Tuhan), atau maaf kepada sesama manusia (termasuk motivasi memaafkan orang yang berbuat salah kepada kita) juga dianjurkan.

Menarik bukan. Praktik agama yang menolerir, mengantisipasi, dan juga memprediksi kesalahan pemeluknya.

Salah bisa bermacam-macam. James Reason membagi menjadi skill-based error, rule-based error, dan knowledge-based error, masing-masing memiliki karakteristiknya tersendiri.

Kita tidak akan pernah bisa menghindari atau menghindari kesalahan manusia. Yang bisa kita lakukan adalah membuat sistem lebih toleran terhadap kesalahan (error-tolerant systems) atau membuat sistem yang resisten terhadap kesalahan (error-resistant systems).

Dalam ungkapannya Todd Conklin, para pimpinan perusahaan perlu membuat operasi yang fail-safely: tetap safe (selamat) kalau ada failure (kegagalan).

Contoh error-tolerant systems yang sederhana adalah ada munculnya pop-up konfirmasi ketika kita salah memencet tombol X (close) ketika mau memilih tombol minimize perangkat lunak office, akan muncul pertanyaan "apakah anda yakin mau menutup aplikasi?" untuk menghindari kesalahan operator/manusia.

Contoh lainnya, di industri aviasi misalnya, ketika pilot menarik handle roda, jika sensor masih merasakan adanya beban pada roda (weight on wheel) -yang menandakan pesawat masih di landasan, maka handle menarik roda tidak akan berfungsi.

Analogi serupa bisa ditemukan pada proses start-up motor matic yang tidak akan bisa on jika tidak ditekan handle rem, agar pengendara tidak terkejut/terlontar jika motor langsung melesat maju.

Sedang contoh error-resistant systems bisa ditemukan pada mesin ATM yang tidak akan mengeluarkan uang sebelum kita mencabut kartu debit, untuk menghindari kita meninggalkan kartu di mesin ATM setelah mengambil uangnya.

Fungsi-fungsi seperti itu yang dibutuhkan untuk menolerir kesalahan manusia.

Jangan hanya bisa menyalahkan manusia ketika berbuat salah, tapi apakah kita sudah menginsyafi kalau manusia itu bisa berbuat salah, dan apakah kita sudah mempersiapkan sistem kerja yang dapat menolerir atau menghambat kesalahan yang dapat menghasilkan konsekuensi negatif?



---000---

Depok, 8 Juni 2020
Syamsul Arifin, SKM. MKKK. Grad IOSH.


Referensi:
- James Reason. 1990. Human Error. Cambridge University Press
- Todd E. Conklin. 2017. Workplace Fatalities: Failure to Predict. CreateSpace Independent Publishing Platform
- Sidney Dekker. 2019. Foundations of Safety Science. Routledge 

Postingan terkait

Tidak ada komentar:

Posting Komentar