Untuk dapat memahami kegagalan manusia/human failure, pertama-tama, kita harus memahami terlebih dahulu bagaimana kita merespon atau bereaksi terhadap kegagalan.
Pada kesempatan ini, kita hanya akan membahas salah satu respon atau reaksi seseorang ketika mendengar atau menganalisis kegagalan manusia, yaitu retrospektif.
Retrospektif adalah melihat ke belakang atau menelusuri kembali suatu event kejadian yang sudah terjadi, secara berurutan (a -> b -> c -> dst).
Sebagai investigator, sering dilupakan bahwa praktisi K3 diuntungkan karena memiliki banyak informasi terhadap detail insiden/kejadian, bahkan seringnya melebihi orang-orang yang terlibat langsung pada saat kejadian.
Kita telah membaca prosedur-laporan-buku manual-lesson learn terkait-dst dengan lebih teliti karena memiliki waktu yang lapang (beda dengan pekerja ketika kejadian, yang bisa saja info tersebut munculnya mendadak, waktunya mepet karena mereka punya banyak hal yang harus diperhatikan, dilakukan, prioritas yang berbeda pada saat itu).
Pengetahuan yang banyak itu, dalam membuat bias hindsight yang merugikan investigator dan memberikan perspektif yang berbeda terhadap jalannya kejadian yang sesungguhnya.
Karena kita sudah mengetahui hasil akhir suatu tindakan/keputusan, maka hal itu akan membuat kita memberikan penilaian/assessment risiko-probabilitas yang sesuai dengan fakta kejadian –bias itu membuat kita seakan-akan hebat (dan menganggap seharusnya orang lain/pekerja dalam melakukan hal yang sama) dalam memprediksi dan mencegah hasil akhir/konsekuensi suatu kejadian.
Disamping hindsight bias, ada juga outcome bias, karena sudah tahu hasil akhir kejadian, maka kita akan lebih mudah memilih alternatif pilihan-pilihan yang paling baik, akibatnya kita akan cenderung menghakimi proses pengambilan keputusan pekerja, bahkan menghakimi mereka dengan cara yang “kasar” (membodoh-bodohi, memaki, dll).
Ilustrasi di bawah ini dapat memudahkan perbedaan antara kita sebagai investigator atau orang luar dengan pekerja sebagai orang dalam atau yang mengalami kejadian.
Dalam perspektif orang luar (outsider). Kita sudah tahu seluruh jalannya kejadian, semua informasi detail dan analisisnya (diilustrasikan dengan belokan, jebakan dalam terowongan), dan hasil akhir yang tidak menguntungkan (ujung terowongannya).
Dalam perspektif pekerja, orang yang berada di dalam terowongan (insider), bagi mereka, informasi baru terkuak ketika mereka melangkahkan kaki, informasi terbagi sedikit demi sedikit. Tidak melihat belokan-belokan yang menanti mereka ketika ber-progress/bergerak. Mereka belum tahu ujung yang akan mereka temui.
Untuk dapat memahami human error/human failure, kita harus menempatkan posisi dalam pekerja, bahasa kerennya memahami local rationality. Berdiri dari sudut pandang mereka, dan mencoba memahami mengapa keputusan/hal yang mereka ambil saat ini nampak masuk akal bagi mereka (why things make sense for them –at that moment), dengan mempertimbangkan pengetahuan-pelatihan-kondisi yang saat itu mereka punya.
Hindsight dan outcome bias dapat membuat kita oversimplify/terlalu menyederhanakan kompleksitas kejadian. Kita jadi melihat kejadian dengan sudut pandang yang sederhana/simple, linear (berurutan), dan lebih dapat diprediksi (predictable) ketimbang kejadian sesungguhnya.
---000---
Depok, 30 Maret 2022
Syamsul Arifin, SKM. MKKK. Grad IOSH.
Praktisi K3LH
Tidak ada komentar:
Posting Komentar